倪晓苏
摘要目的：探讨急性心肌梗死合并泵衰竭的患者行急诊PCI的围手术期使用主动脉内球囊反搏仪的护理。方法：选择2011年1月~2014年1月急性心肌梗死合并泵衰竭应用主动脉内球囊反搏（IABP）行复诊PCI患者12例，护士密切观察病情变化，正确识别报警原因，协助医师及时处理相关发症，保证反搏泵的正常工作，同时注重心理护理和基础护理。结果：其中2例并发股动脉血肿，1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液，拔除IABP后血小板计数恢复正常，其余无明显并发症，均于IABP导管拔除后6~10 d出院。结论：做好气囊导管的护理、并发症的观察护理、饮食护理、心理护理是手术成功的保证。
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关键词 主动脉内球囊反搏；急性心肌梗死；泵衰竭；经皮冠状动脉介入；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.013
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急骤，常导致心功能严重受损、血流动力学障碍，易引起心力衰竭，称为泵功能衰竭，多发生在老年、三支血管病变、大面积心肌坏死、发生过致命性心律失常以及左主干病变的高危患者，其病情重，病死率高［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗能重建患者的冠状动脉血流；而主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）作为暂时性左室机械辅助循环装置，能够改善血流动力学，增加舒张压，降低收缩压，从而减少心肌后负荷，降低心肌氧耗，减少心脏做功，同时增加冠脉供血［2］，两者联合使用能使患者生存率提高到50%［3］。我院心内科于2011年1月~2014年1月将IABP用于AMI合并泵衰竭患者急诊PCI的围手术期，患者经及时的救治和精心的护理后，恢复良好，顺利出院，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者12例，其中男10例，女2例。年龄55～83岁。其中急性广泛前壁心肌梗死7例，急性前间壁心肌梗死1例，急性前壁并右室梗死2例，急性下壁心肌梗死2例。心功能kiliip分级为Ⅱ~Ⅳ级。2例合并高血压病同时有大量吸烟史，4例单纯合并高血压病，2例合并有糖尿病。IABP持续时间2~8 d。
1.2方法2%利多卡因局麻后以seldinger法穿刺右侧股动脉，置入8 F动脉鞘，注入肝素100 U/kg。在X线定位下插入主动脉反搏球囊，将球囊置于主动脉内，近端位于左锁骨下动脉平第二肋，远端位于肾动脉上方。球囊导管连接IABP反搏仪，根据患者情况选择触发模式，球囊通过有节奏的充放气来改变主动脉内血容量及压力，达到辅助治疗心力衰竭的效果。
1.3结果12例患者中2例并发股动脉血肿，1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液，拔除IABP后血小板计数恢复正常，其余无明显并发症，均于IABP导管拔除后6~10 d出院。
2护理
2.1监测生命体征及辅助循环的效果密切观察患者的意识、心率、心律、指脉氧、有创血压以及反搏仪上的各项参数，包括触发模式、反搏压、反搏波形及反搏比例，根据监测的动脉压力波形及联合QRS波形态，选择使气囊在T波顶端时充气，于QRS波前排空。一般选择触发心电模式，可选择1个“R”波向上的最佳导联，如Ⅱ导联。当出现严重心律混乱时，如心率>150次/min或<50次/min，球囊反搏无效，应及时报告医师，纠正或改用压力触发［4］。在使用过程中应避免电极脱落或接触不良，若心电图波形干扰，可通过重新安放电极片，检查导线连接情况，选择其他导联或调整心电图增益等方法来确保IABP的有效触发。
2.2气囊导管的护理指导患者平卧位，若取低半卧位，床头摇高不宜超过30°［5］，留置导管的肢体避免过度弯曲；妥善固定导管，气囊反搏导管外接端使用宽胶布纵向固定于大腿内侧，以防导管脱位、打折或扭曲［6］，避免大幅度翻身，防止管道因牵拉而移位甚至脱出。IABP反搏期间，应用加压袋，保持压力300 mmHg，持续给予肝素盐水（肝素2500 U加入生理盐水500 ml）冲洗管道，同时每小时再手工冲管1次，时间10 s左右，以保持管道通畅；每8 h将连接IABP导管的转换装置重新校零、调压力并记录。本组患者留置期间未发生非计划性拔管。
2.3并发症的观察和护理
2.3.1下肢血栓每小时观察患者双下肢温度、皮肤颜色及足背脉搏动情况，特别是置入导管一侧，如出现足背动脉搏动减弱、术肢皮温降低、胀痛等症状时，应立即报告医师给予及时处置。置管期间应定时为患者做被动活动，注意肢体的保暖，同时鼓励患者主动活动其他肢体，防止和减少下肢血栓形成［7］。本组患者均未发生下肢动脉栓塞。
2.3.2血小板减少和出血关于应用IABP时血小板减少的发生率，目前国内外都没有明确的报道，李江等［8］通过回顾性分析128例应用IABP的患者资料，发现血小板减少的发生率为40.6%，最可能原因是IABP球囊对血小板的机械破坏作用有关，与抗凝治疗以及穿刺引起的血管损伤也有一定关系［9］。在使用过程中须监测全血凝血酶原激活时间数值，应使ACT值保持在200~250 s［10］。注意观察患者股动脉及桡动脉穿刺点有无出血和血肿，有无牙龈出血，皮肤、黏膜有无淤斑、淤点，有无胃肠道出血倾向，同时监测大小便常规。避免反复穿刺，可使用静脉留置针输液，不要在输液侧肢体反复测量血压；同时注意延长各种注射后穿刺点的按压时间。本组患者2例并发股动脉血肿, 予以加压包扎后血肿未扩大；1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血，通过输注血小板混悬液和穿刺处加压包扎，渗血逐渐减少，在拔除IABP后血小板计数逐渐恢复正常。
2.3.3球囊破裂密切观察反搏压的变化，当反搏压降低、波形改变或消失，并有血液经反搏导管流出，提示球囊破裂，应及时通知医师，配合医师拔管，必要时更换球囊导管重新置入。
2.3.4感染注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗血等情况发生，保持局部清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，及时更换潮湿、污染的敷料，注意监测体温的变化，预防感染。
2.4观察尿量变化IABP导管置于肾动脉开口近端的降主动脉内，易压迫肾动脉致尿量减少；同时由于术中使用造影剂易引起造影剂肾病，所以要保证一定的尿量，至少要达到1~2 ml/（h·kg）［9］。患者使用IABP期间，每班必须准确统计出入量，同时定期复查肾功能，若出现尿量减少，尿比重低，及时配合医师处置。
2.5饮食护理患者常有恶心、呕吐，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血降低组织灌注不足有关［11］。与营养科联系，根据患者的病情及口味准备清淡的食物，急性期给予流质饮食，以后逐渐过渡到软食，直至恢复期给予低盐低脂低胆固醇饮食，少食多餐，避免饱餐，特别注意粗纤维食物的摄入，保持大便通畅，指导患者勿用力排便，必要时使用缓泻剂。
2.6心理护理AMI病情凶险，加之IABP作为一种有创治疗带来的不适，患者易产生紧张和焦躁的情绪，因此，应反复向该患者及家属解释其必要性、安全性及注意事项，以取得配合。同时给予有效的心理支持，使患者以积极的心态配合治疗，顺利度过危险期。
2.7基础护理术后患者绝对卧床，自理能力大受影响，应多关心患者，照顾其生活需要，每日给予口腔及皮肤护理，为其提供整洁、舒适的床单位，使用海绵床，预防压疮发生；同时减少噪声及强光等不良刺激，限制探视人员，保证患者充分的睡眠和休息。
2.8拔除反搏导管的护理当患者各项生命体征稳定，四肢温暖，尿量达到1~2 ml/（h·kg）［9］，逐渐减慢反搏频率，停用IABP。拔管后局部压迫止血30 min，用绷带“8”字法包扎6~8 h，下肢伸直制动，继续卧床24 h后才能活动。
3小结
目前，IABP 已广泛应用于AMI 合并泵衰竭的辅助支持治疗，在急诊PCI围术期使用更加提高了AMI治疗和抢救的成功率，在短时间内起到了改善血流动力学的作用，使AMI死亡率明显下降，但保证IABP有效的使用，正确、及时和细致的护理非常重要。我们必须认真学习并充分掌握IABP 的工作原理，密切观察病情变化，提高及时发现异常情况和应急处理的能力，注意观察反搏压力、曲线、波形、心电图和血压的变化，正确识别报警原因，并针对原因做出及时的处理，从而保证反搏泵的正常工作。同时，尽管应用IABP 有可能出现下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并发症，但细致的观察和护理能把这些问题的负面影响降到最低，大大提高了高危AMI患者的抢救成功率。
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参考文献
［1］张爱琴,方颖,鲜玉琼,等.急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主动脉球囊反搏的早期应用［J］.护理实践与研究，2011,8(24):40-43.
［2］笪玉荣,朱小平.主动脉球囊反搏治疗心源性休克患者的监护与护理［J］.护理实践与研究,2012,9(8):37-39.
［3］Perera D，Stables R，Booth J，et al.The Balloon pump-assisted Coronary Intervention Study （BCIS-1） Rationale and design［J］.Am Heart J，2009，158（2）：910-916.
［4］李倩,辛玉杰.急性心肌梗死伴心源性休克PCI术后应用主动脉内球囊反搏术护理［J］.齐鲁护理杂志,2010,16(1):79-81.
［5］苏庆玲.主动脉球囊反搏术(IABP)治疗心源性休克的护理体会［J］.中国实用医药,2011,6(13):237-238.
［6］吴祝兰,张宜生,朱莉,等.主动脉内球囊反搏治疗心源性休克的监测和护理［J］.护理实践与研究,2009,6(22):63-64.
［7］赵萍,曹艳杰,马文帅.高龄急性心肌梗死伴心源性休克患者主动脉内球囊反搏术的护理［J］.解放军护理杂志,2011,28(8A):51-52.
［8］李江,刘文娴,朱佳佳.急性心肌梗死患者应用主动脉内球囊反搏治疗时血小板减少的临床分析［J］.山东医药,2012,52(4):17-18.
［9］李清,吴珍,江雅,等.主动脉内球囊反搏用于AMI急诊PCI围术期合并心源性休克的护理［J］.全科护理,2010,8(3):588-590.
［10］杜萍,杨运亮.IABP治疗期间下肢血管并发症的危险因素及处理［J］.河北医药,2012,34(6):828-829.
［11］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008：284-297.
（收稿日期：2014-05-26）
（本文编辑崔兰英）