李芸芸 郑小燕 陈萃 陆丽华
摘要目的：探讨原发性肝癌合并肥胖症患者围手术期的护理。方法：回顾性分析我科2010年12月~2013年12月28例原发性肝癌合并肥胖症患者的临床资料，总结围手术期护理经验。结果：术前气管插管困难1例，术后并发切口裂开2例，肺部感染1例，经积极的治疗护理措施后，28例患者均康复出院。结论：原发性肝癌合并肥胖症患者围术期潜在并发症多、风险大，需术前全面评估，加强饮食和安全管理；术后严格气道管理、血糖管理、切口护理、心理护理以降低并发症发生率。
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关键词 肥胖；原发性肝癌；围手术期；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.037
目前，原发性肝癌仍然以手术切除为最有效的治疗手段［1］，而对于合并肥胖症的肝癌患者而言，因常伴有心血管疾病、糖尿病、脂肪肝等合并症，对手术耐受性较差，使术后并发症发生率升高。本研究对28例原发性肝癌合并肥胖症患者围术期护理经验进行总结，现报道如下。
1临床资料
选取2010年12月~2013年12月我科原发性肝癌合并肥胖症患者28例为研究对象，男19例，女9例。年龄36~67岁。体重为78~110 kg，平均（94.25±15.12）kg。平均BMI（34.51±5.04）kg/m2，均符合我国肥胖症诊断标准［2］。合并高血压病13例，糖尿病9例，睡眠呼吸暂停综合症2例，其中1例患者同时合并以上3种合并症。本组患者术前肝功能均为Child-pugh A级。所有患者均在全麻下行肝肿瘤切除术。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1术前评估肥胖症患者常并发多种疾病，据报道［3］肥胖患者并发糖尿病约为体重正常者2倍，并发心血管疾病者明显高于正常体重人群。肥胖患者的围手术期护理，尤其是由肥胖导致的气道及呼吸系统、心血管系统和胃肠道系统的影响具有极大挑战。术前除常规心、肺、肝、肾功能评估外，还应结合动脉血气分析结果进行手术风险评估，制定预防措施。另外，肥胖患者口咽部脂肪组织较多，气道空间相对较短，加之颈部、背部脂肪组织较多，使颈部活动受限。本组患者中1例因术前气道暴露困难，二次气管插管成功后进行手术。因此麻醉访视时的全面评估和完善的预防应急处理在肥胖患者术前准备中尤为重要。
2.1.2加强呼吸和肺功能锻炼（1）运动指导。鼓励督促患者每天坚持医疗步行>60 min或爬楼梯>30 min。（2）呼吸功能锻炼。指导患者进行腹式呼吸、吹气球、咳嗽训练和排痰训练。（3）睡眠体位训练。指导患者取右侧卧位睡眠，避免仰卧位。
2.1.3饮食护理（1）控制总热量供给。根据肥胖者的年龄、性别和肥胖程度来决定，原则是膳食提供的热能必须低于机体所消耗的热能，一般可按推荐供给量减少20%~30%。女性控制在每天5000~6000 KJ，男性应控制在每天6300~7600 KJ。（2）控制糖类摄入。为维持机体器官的能量代谢，防止酮症发生，糖类的供给既要限制，又要保持适当的比例，可按占膳食总能量的40%~55%供给。（3）限制脂肪摄入。过多脂肪摄入不但易致机体能量剩余，也易引起酮症。其供给量可控制在占总热能的20%~30%，尤其要注意控制饱和脂肪酸的摄入。膳食胆固醇的供给，每人每日应低于300 mg为宜。（4）保证蛋白质供给。为维持正常的氨平衡，应保证供给足够的优质蛋白，其供给量可占总能量的20%~30%。但也不宜过多供给，一则增加能量，二则加重肝、肾负担。（5）补充维生素。肥胖患者常伴有高脂血症、冠心病、糖尿病等，故需补充各种脂溶性和水溶性维生素，尤其是要补充维生素B2、泛酸和维生素C，因为这些维生素具有促进脂肪分解，或调节胆固醇代谢等作用。
2.1.4安全管理加强患者住院期间安全教育，穿着合身病员服，卧床及时拉起床边护栏。术前准备加宽加长腹带。患者在转运过程中应使用承重能力强的平车，由护理人员护送至手术室，嘱患者在转运途中不宜大幅度活动，并使用约束保护装置。
2.1.5心理护理患者术前常存在焦虑情绪，加上因身体肥胖，术前控制饮食、多项检查，担心术中操作不便、术后切口愈合等，更加紧张、恐惧。术前加强健康教育，说明手术的必要性和可行性，告知手术前后注意事项，患者的积极配合对术后康复的重要性，尽力消除其紧张情绪，树立信心，并积极改变生活方式，配合手术。
2.2术后护理
2.2.1病情观察由于血容量及心输出量均与体重成比例增加，故肥胖患者心脏手术前、后负荷增加，耐受快速补液的能力较差。Raum等［4］指出，肥胖患者由于免疫抑制，常使应激反应低下，当出现术后并发症时，可能患者的实际生理病理改变已经较严重。应严密监测患者生命体征、CVP、尿量、神志等；保持各类引流管道通畅，严密观察引流液量、性质、颜色；观察全身皮肤情况，观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料干燥。尽可能早期发现患者病情变化趋势，并尽早有效处理。
2.2.2气道管理肥胖患者术后易发生气道梗阻和低氧血症［5］。肥胖可致胸腔容量下降，使肺处于限制性的生理状态，减少肺容积并降低术后深呼吸的程度［6-7］。本组1例患者术后留观ICU期间晚间出现血氧饱和度进行性下降，立即遵医嘱给予置口咽通气道，同时呼吸机辅助呼吸，2 h后患者症状缓解。本组4例患者术后平卧位时血氧饱和度下降，波动在88%~92%，抬高床头后有不同程度改善。因此肥胖患者全麻清醒后即改为半卧位，可使呼吸阻力减少，肺容量增加。
2.2.3肝功能保护肥胖患者血清胆固醇、甘油三酯均有不同程度升高，肝细胞内脂肪过度地堆积，引起代谢障碍、损伤肝细胞，使肝细胞发生坏死而引起肝功能异常，表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，可导致此类患者肝肿瘤切除术后发生肝功能恢复延迟。应密切关注肝功能指标变化，停用或少用有肝细胞毒性的药物，改善凝血功能，维持水电解质及酸碱平衡，应用保护肝功能和促进肝细胞再生的药物。
2.2.4预防肺部感染肥胖患者由于运动不便起卧均需别人帮助，活动量少，痰液不易排出，易出现肺部感染。应鼓励患者咳嗽、咳痰，每天雾化吸入4次，每2 h翻身、叩背1次。虽然体位引流、叩击和胸部震动能促使分泌物向上移动，化痰药物能降低痰液的黏稠度，但最终将分泌物从气道中排出还必须进行有效的咳嗽，因此须耐心教导患者掌握咳嗽的方法与技巧。此外动员家属参与学习，鼓励、帮助、督促患者。本组1例患者术后并发肺部感染，经积极治疗护理后痊愈。
2.2.5血糖控制肥胖患者由于肥大的脂肪细胞对胰岛素不敏感，患者的糖耐量降低，多伴有胰岛素抵抗及糖代谢障碍［8-9］。本组患者合并糖尿病9例。高血糖是术后感染发生的危险因素，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染等，过高的血糖还可致高渗性昏迷、酮症酸中毒等，因此控制血糖水平尤其重要。术后禁食期间采用胰岛素微量泵持续输注，每2 h监测指端血糖，根据血糖水平调整胰岛素输注速度，控制血糖低于11.1 mmol/L。恢复饮食后，采用皮下注射胰岛素，三餐后及晚睡前测血糖，及时调整胰岛素量。
2.2.6切口护理肥胖患者术中由于视野暴露困难，切口较大，手术时间较长，加之腹壁脂肪层厚，血供较差，易发生切口脂肪液化或切口感染。肥胖患者的切口护理是关键之一。本组2例患者术后第6天腹部切口全层裂开，进手术室麻醉后进行清创缝合。因此术后须严密观察腹部渗血及引流液情况，保持切口干燥，指导正确活动和咳嗽方法，适当延长拆线时间，并采取分段拆线。
2.2.7预防深静脉血栓的发生术后早期下床活动可以防止术后高凝血液滞缓，避免深静脉血栓的发生。本组患者因活动不便，下床困难，采取每日4次扶患者起床或半卧位在床上，活动肢体，加强下肢的抬腿训练，循序渐进，多鼓励患者以主动运动为主，被动运动为辅的训练，其目的是促进全身的血液循环，改变局部组织的营养状况，防止肌肉萎缩而发生静脉血栓。本组28例患者术后均未发生静脉血栓。
3结果
1例患者因术中气管插管困难暂停手术，1周后重新麻醉置管成功后手术；2例患者术后1周腹部切口全层裂开，麻醉后重新缝合切口；1例患者术后合并肺部感染。经积极的治疗护理后所有患者均康复出院。
4小结
原发性肝癌合并肥胖症患者围术期潜在问题多，除手术本身外，合并症常带来较多的风险,针对其治疗和护理的特殊性，应从肝胆专科、肥胖针对性护理、心理护理等各个方面综合护理。因此，全面的围术期评估、应急准备，及严密的病情观察和护理，加上肝外科、手术室、麻醉科等多学科联合管理，有助于提高手术成功率，改善预后。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-26）
（本文编辑 冯晓倩）