梁裕英
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.009
作者单位：530001南宁市广西南宁市中医医院
梁裕英：女，大专，主管护师
随着医疗技术不断提高和手术器械的不断创新，临床上采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗痔疮得到了广泛应用，PPH主要适用于Ⅲ度、Ⅳ 度内痔及以内痔为主的混合痔［1］，与传统手术疗法相比具有创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、功能恢复快、治疗效果良好等优势。然而，任何手术治疗都会有一些并发症的出现，尿潴留是PPH术后较为常见的并发症之一， 近几年文献报道，PPH术后并发尿潴留的发生率在17%～25%［2-4］。术后尿潴留是指膀胱内充满尿液但不能自行排出，如术后患者不能排尿而膀胱内尿量＞600 ml，或患者不能自行有效排空膀胱其残余尿量＞100 ml者，可诊断为术后尿潴留［5］。临床上一般常采用听流水声、按摩、会阴冲洗等方法诱导排尿，但效果多不满意，最后不得不采用导尿术，而导尿会给患者带来痛苦，增加尿路感染机会。尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性逼尿肌损伤。因此，关注PPH术后尿潴留是医务人员的重要课题之一。现将近年来PPH术后并发尿潴留的相关因素及护理进展综述如下。
1PPH术后尿潴留的原因
1.1麻醉影响PPH术多采用低位蛛网膜下腔麻醉（腰麻），肛门和尿道括约肌均为S2～4神经支配，无论是采用硬膜外腔麻醉还是腰麻，都能对支配膀胱的神经传导起到阻滞作用，使马尾神经支配的膀胱逼尿肌暂时性麻痹，导致尿液无力排出，从而引起尿潴留［6］。局部麻醉的尿潴留发生率明显低于腰麻和硬膜外麻醉［7］。低位硬膜外麻醉在减少术后尿潴留、术后头痛方面，明显优于低位腰麻和骶管麻醉［8］。
1.2手术刺激PPH术因切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带，在阻断动静脉吻合终末支的同时，也损伤了植物神经，以及吻合口对植物神经丛的刺激反射，引起尿道括约肌的痉挛，发生尿潴留。由于肛管、直肠与膀胱的神经支配支源于同一脊神经段，自主神经也是同源，交感神经为骶神经，副交感神经为盆腔神经［9］，所以，肛管、直肠手术时这些神经受到牵引刺激。此外，手术后压迫止血，在肛管内填塞敷料过多，压迫尿道括约肌，均可引起刺激性或异物压迫性排尿困难。
1.3术后疼痛肛门周围血管神经丰富，受体神经支配，对痛觉极为敏感，术后创面疼痛刺激，使膀胱逼尿肌松弛，膀胱括约肌痉挛，从而引起尿潴留。另外，由于患者肛门创面疼痛，不敢用力排尿，导致尿潴留发生。
1.4术后使用硬膜外腔自控镇痛泵自控镇痛泵能够使患者术后疼痛得到有效控制，但是，由于镇痛药物有抑制膀胱逼尿肌作用等原因容易导致尿潴留［10］。
1.5精神紧张部分患者缺乏对疾病知识认知和了解，担心手术效果不佳、术后疼痛、出血等，造成情绪焦虑、精神紧张等不良心理反应，促使膀胱括约肌痉挛而引起尿潴留［11］。
1.6年龄因素由于老年人的各器官功能逐渐发生退行性改变，生理功能也随之减退，其腹壁紧张度降低，膀胱平滑肌收缩力下降，术后易发生尿潴留［12］。因而，患者年龄越大，痔术后发生尿潴留的机会越高，且尿潴留时间越长。
1.7其他因素（1）机体原有疾病，如前列腺增生、尿道外伤史、尿道炎等导致尿道狭窄或梗阻，术后可能会加重排尿困难，而致尿潴留。（2）便秘，肛肠疾病术后创面疼痛不敢排便，易发生便秘，会使膀胱逼尿肌收缩力降低导致尿潴留。（3）术前饮水过多，又未排空膀胱，术后不习惯床上排尿而致尿潴留。（4）药物因素，某些药物如氯丙嗪可抑制膀胱逼尿肌收缩，从而引起尿潴留。
2尿潴留的预防及护理措施
2.1术前
2.1.1健康教育健康教育对预防术后尿潴留具有重要作用。术前护士向患者耐心讲解相关疾病知识，说明手术必要性及PPH术的大致手术过程，指导及训练患者术中配合方法，使患者对疾病及治疗有所了解，从而减轻患者紧张、焦虑心理。
2.1.2指导、训练患者床上小便为防止和减少术后尿潴留发生，术前向患者讲解床上解小便的必要性及教会具体操作方法，反复训练几次后，术后患者在床上解小便的成功率会大大提高。
2.1.3提肛训练黎一霖等［13］研究发现围手术期提肛训练能减轻PPH术后切口疼痛程度，促进创面水肿的消退，降低尿潴留的发生。
2.1.4术前准备术前12 h禁食，4 h禁水，是常规的术前准备，PPH术也不例外，进手术室前排空膀胱及术前减少静脉入量，有助于防止术后膀胱过早充盈，减少尿潴留的发生。
2.2术后
2.2.1基础护理术后为患者提供安静、舒适的住院环境，注意保持肛周的清洁，通常用40～45 ℃的1∶5000高锰酸钾溶液坐浴或中药熏洗坐浴，以保持局部卫生，促进肛周血液循环，达到抗炎、消肿止痛作用，从而降低尿潴留的发生，有利于切口愈合。指导患者日常饮食宜清淡，应尽量多进食新鲜的蔬菜、水果，忌食辛辣燥热刺激性食物，避免暴饮暴食及剧烈运动［14］。
2.2.2及时正确判断尿潴留及时正确判断是做好尿潴留护理的第一步。术后密切患者观察病情变化，加强巡视，询问患者有无不适，如患者出现下腹胀痛，常见原因有尿潴留和肠胀气。尿潴留主要表现为腹胀局限于下腹部，耻骨上膨隆，可扪及囊样包块，叩诊耻骨上方呈浊音，触诊患者有尿意感，重度膀胱充盈者，有尿液从尿道口溢出，听诊肠鸣音正常。肠胀气患者大多肛门停止排气，伴腹胀、恶心、呕吐，听诊肠鸣音亢进或减弱。
2.2.3督促术后排尿王友莲［15］提出，硬膜外麻醉术后患者的最佳排尿时间为术后3～5 h。患者从手术室回病房后3 h嘱其排尿1次，护士应耐心解释，多与患者沟通，分散其注意力，使患者在精神放松的情况下完成首次排尿。结果，在术后3～5 h内完成首次排尿的患者，自行排尿总有效率为96%，而3～5 h内未完成首次排尿的患者，自行排尿的总有效率为30%。说明术后督促患者排尿可有效降低尿潴留的发生。
2.2.4限制液体入量术后6 h，多数腰麻患者麻醉药物已经代谢完毕，麻醉作用消失后饮水无呕吐即可进半流饮食，因此，术中、术后不必输入过多液体。 任桂英［16］研究发现，在腰麻下行肛门疾病手术患者，若手术过程的液体入量小于300 ml，则术后并发尿潴留比例为4%；输液量大于1500 ml，术后并发尿潴留的发生率为14%。表明术中限制液体入量小于1500 ml，能有效预防术后发生尿潴留。
2.2.5协助排尿（1）将病室内水龙头稍稍开启形成滴水声，给患者听流水声进行暗示，诱导排尿。（2）对于不习惯床上解小便的患者，在病情允许的情况下，搀扶下床排尿。
2.3物理疗法
2.3.1热按摩疗法用暖水袋外加布套敷在患者膀胱区，并轻轻转动15～20 min，有利于促使膀胱和尿道消肿，反射性刺激膀胱逼尿肌收缩，以促进排尿。若一次不能排尿，可重复1～2次。
2.3.2神灯照射排尿法蔡敏［17］应用神灯照射膀胱区治疗痔疮术后急性尿潴留的总有效率为86%，每次照射15～20 min，神灯照射既能改善血液循环消肿止痛，又能增加膀胱逼尿肌收缩力，解除膀胱括约肌痉挛。物理疗法操作简单，患者无任何痛苦，见效快，无副作用，可作为解除PPH术后尿潴留首选预防措施。
2.4中医疗法
2.4.1中药热敷法孙洪等［18］采用车前子与食盐制成中药包热敷神阙穴，改善混合痔术后尿潴留方面总有效率88%。
2.4.2耳穴埋籽董蓓蓓［19］分别于术前、术后采用中药王不留行籽取耳穴（交感、神门、皮质下、膀胱、肾、三焦）埋籽，能明显降低痔术后导尿率，且术前埋籽效果更好。郭小满等［20］于术后取耳穴（膀胱+肾）以中药王不留行籽贴压于所选穴位上，轻压，患者出现酸胀感为宜，嘱患者每10 min按压1次，每次按压1 min。预防PPH术后尿潴留，患者术后自行排尿总有效率为86%。耳穴埋籽方法安全、简单、无痛、无创，效果确切，患者容易接受。
2.4.3针灸疗法冯伟［21］采用针刺中极、关元、水道、三阴交等穴位，使肛肠病患者术后首次自行排尿时间明显缩短，平均排尿量增多，治疗总有效率为86.7%，效果优于膀胱区热敷患者。
2.4.4艾灸疗法将艾条的一端点燃，对准施灸穴位，约距皮肤2～3 cm，进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛感为宜，一般每穴10～15 min，至皮肤红晕为度。石慧等［22］用艾条取中极、天枢（双）穴位，治疗肛肠病术后尿潴留，术后自行排尿总有效率达98%。孙继红等［23］研究用艾条灸神阙穴、关元穴、中极穴、气海穴，治疗肛肠患者术后尿潴留，疗效显著，有效率为88.8%。用灸火的热力和艾能通阳的作用，使热透入皮肤，增加局部血液循环，舒缓括约肌，使排尿畅通。
2.4.5穴位注射裴贵兵［24］研究发现，在阿是穴、长强穴注射利多卡因可明显降低PPH术后尿潴留的发生率，减轻患者术后痛苦。
2.5松解敷料因肛门填塞敷料或压迫过紧引起尿潴留时，根据患者的病情，在术后10～12 h适当放松敷料，有利于排尿，但要密切观察肛门创口有无渗血，防止创面出血。
2.6导尿经上述措施处理无效时，根据医嘱，在严格无菌操作下行导尿术，但极度充盈的膀胱尿液应缓慢放出，放出过多过快易引起膀胱内迅速减压，造成膀胱出血，第1次放出尿液不能超过1000 ml，置管期间按留置导尿管护理。
3小结
综上所述，尿潴留是PPH术后常见的并发症，术后尿潴留对患者的恢复不利，而且会延长住院时间，增加患者住院费用，一旦发生尿潴留，患者十分痛苦。因此，关键在于预防，护士应对患者在术前进行正确评估，术后严密观察，及时采取相应的预防措施，以防止出现尿潴留给患者造成不必要的痛苦。发生尿潴留后，应根据发生的原因采取相应的干预措施。近年来，对术后尿潴留的护理有许多新的研究，护士应及时掌握新的进展情况，以更好地提高护理技术水平，为患者提供优质的护理服务。
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（收稿日期：2014-05-04）
（本文编辑崔兰英）