张娜 房雅君
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.088
作者单位：710038西安市第四军医大学附属唐都医院胸腔外科
张娜：女，本科，护师
获得性食管气管瘘，临床上较为少见，多由恶性肿瘤、外伤等引起［1］。近年来，随着支架治疗的普及，支架置入后食管气管瘘的发病率逐年升高［2-4］，该类食管气管瘘具有瘘口直径大，感染重的特点，治疗困难，死亡率高。2012年10月，我科收治1例食管支架置入后食管气管瘘患者，经我科首创的双瓣式食管气管瘘修补术手术治疗及精心护理后痊愈出院。现将围手术期护理经验总结如下。
1病例介绍
患者，男，52岁，既往有2型糖尿病史10年，口服降糖药物血糖控制平稳。2012年2月因进行性吞咽困难3月余入住当地医院，诊断为食管鳞状细胞癌Ⅱ级。于2012年3月在局部麻醉下行自膨式食管支架置入术，手术过程顺利，术后恢复良好后出院。2012年9月患者再次出现吞咽困难，进行性加重，并伴有吞咽后呛咳、胸闷、气短等症状。2周后就诊于我科，经食管镜、气管镜检查及活检病理确诊食管癌并食管气管瘘，瘘口约1 cm×0.6 cm，气管膜部缺损长度约1.0 cm；亚甲蓝实验阳性。于2012年10月在全麻下行双瓣式食管气管瘘修补术，取出内置支架，缝合食管、气管瘘口。手术过程顺利，术后给予抗感染、对症支持治疗等，正常进食后康复出院。术后随访至今，患者经口进食良好，无任何复发迹象。
2护理
2.1入院护理患者入院后详细填写一般资料，包括既往患病史和治疗史、药物及食物过敏史、职业、家庭住址及联系电话等，这样既有利于了解患者的既往病史、身体状况和生活习性，又方便术后的随访。针对食管气管瘘患者需要禁食、禁饮的特点，安排患者入住单人病房或与相似病例同一病房，以减少其他患者或家属进食对患者的刺激，一定程度上避免患者偷偷进食水，从而影响治疗预后的可能性。
2.2术前护理
2.2.1心理护理食管气管瘘患者，由于无法正常进食、进水，往往存在愤怒、焦虑或悲观的心理，加之经历过支架治疗后，再次出现并发症，心理负担极重，担心治疗的效果，害怕经济负担过大，容易产生自卑和绝望心理，进而不愿意接受治疗。首先主动向患者解释疾病的由来，禁食、禁饮的原因，讲解手术治疗的必然性、可行性和术前、术后的注意事项，使患者对疾病本身及手术治疗有全面的认识，以消除患者的心理负担，取得其积极配合治疗；其次，向患者介绍恢复良好的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，提高患者的治疗依从性。
2.2.2呼吸道护理食管气管瘘患者存在呼吸道和消化道的异常通道，唾液、食物残渣及消化道致病菌等容易进入呼吸道，因此患者常常存在不同程度的呼吸道炎症，加强术前的呼吸道管理尤为重要。（1）术前戒烟2周以上，以降低烟草中有害物质对呼吸道的损害。（2）练习胸式呼吸，鼓励患者吹气球，行上、下楼梯锻炼，同时做深呼吸运动等，增加肺活量，改善肺功能。（3）及时排出呼吸道中的痰液，指导患者有效咳嗽的要点，鼓励患者多咳嗽、咳痰，并且行超声雾化吸入，稀释痰液，辅助痰液排出；对于患者深部痰液，可以定时行鼻导管吸痰，必要时行支气管镜吸痰，留取痰液行痰培养和药敏实验，辅助抗生素的合理选择。（4）根据患者的病情及生理指标，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，纠正患者低氧血症。
2.2.3消化道护理食管气管瘘患者一旦确诊，应立即禁食水，行胃肠减压，以减少食物、水分、消化道致病菌等进入呼吸道引起化学性炎症反应或细菌性、病毒性炎症反应，破坏呼吸道的屏障。指导患者养成良好的口腔卫生习惯，正确刷牙，用口洁灵漱口，15 ml/次，早晚各1次；术前晚和术晨给予患者清洁灌肠。同时，食管气管瘘患者由于长期不能进食，一般都存在不同程度的营养不良。术前仔细评估患者的营养状况，协助医师安排患者的营养摄入方式。本例患者行静脉高营养联合十二指肠营养管治疗，嘱家属定时向十二指肠营养管内注入蛋白粉、豆浆、糖盐水等营养物质，并请营养科会诊，配制营养液适时注入。针对患者需要长期静脉输液的特点，为减少患者反复穿刺的痛苦和经济负担，在征求患者及家属同意后，给予患者留置PICC管。
2.2.4全身准备术前常规检查患者全身各主要脏器的情况，积极调整各脏器功能，维持水、电解质、酸碱平衡。本例患者既往有糖尿病史，术前3~5 d停用降糖药物，给予装置胰岛素泵行胰岛素治疗，随时监测并调整胰岛素泵入量，使患者血糖水平维持在7 mmol/L左右。术前晚对患者进行术前宣教，指导患者及家属术后注意事项，提高患者及家属的手术适应能力。
2.3术后护理
2.3.1生理指标监测食管气管瘘手术为开胸手术，术中操作会不可避免的触及或者牵拉心脏、肺、主动脉等重要脏器，加之手术时间长、范围广，从而要求术后对生理指标的监测必须格外细致。术后给予持续心电监护，密切观察意识、体温、心率、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、尿量等生理指标的变化，随时调整输液量及输液速度，并配合医师采取相应的处理措施。尤其是气管插管拔除期间，患者容易出现生理指标的急剧变化，应密切注意。
2.3.2呼吸道护理食管气管瘘患者手术重建了呼吸道，尽早恢复呼吸道的通畅对于手术的成功具有至关重要的意义。术后给予患者鼻导管、面罩吸氧或行呼吸机辅助呼吸，待患者生命体征平稳后取半卧位，使膈肌下降，增加胸腔容积，以利气体交换；鼓励患者咳嗽、咳痰，并且用手轻轻压住手术切口，减轻手术切口疼痛，协助并指导家属辅助患者翻身，以借助重力作用促进气管内痰液移动，同时拍背，定时给予超声雾化吸入，4~6次/日，稀释痰液，以利痰液排出；对于痰多黏稠、咳痰无力时，应按时给予吸痰管吸痰，必要时行支气管镜吸痰。
2.3.3消化道护理术后重建的消化道在解剖结构发生了明显的变化，生理功能必然受到影响。首先，由于长期禁食，唾液分泌减少，加之鼻胃管的影响，经口呼吸增加，口腔自洁作用减弱；其次由于大量抗生素的应用，易引起口腔菌群失调，引发感染等并发症［5］。为降低并发症的发生，术后更应重视口腔护理［6］。本例患者，术后常规采用棉球擦拭口腔，2次/日，嘱患者行口洁灵漱口，15 ml/次，早、中、晚各1次；其次，重新连接的食管胃吻合口抗牵拉能力弱，术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生［7］，故指导并且监督患者进食对于保证消化道恢复非常重要。本例患者术后5 d排气，胃肠功能恢复后，拔除胃管，观察24 h后无任何不适即开始进食。从最初的温开水，逐渐过渡为流食、半流食、软食、普食，由每日3餐逐步增加为每日6~8餐，严格遵守少食多餐，细嚼慢咽，忌食生、冷、硬食物的原则。密切注意观察患者进食后的反应，一旦出现恶心、呕吐、腹部不适等情况，暂时停止进食，陪同患者下床活动或按摩腹部，促进食物排空。
2.3.4引流管护理
2.3.4.1胸腔引流管护理严密检查引流管连接是否正确，固定是否牢靠，水封瓶是否保护性置于床旁，引流管是否通畅。告知患者切勿牵拉引流管，引流瓶应低于胸腔60 cm左右；并嘱患者家属协助随时查看引流管长管是否位于水封瓶水面下3~4 cm；经常（12~14次/日）挤压引流管，保持引流管通畅，避免因管道扭曲、肉芽组织增生等阻塞引流管道，必要时遵医嘱行持续低负压吸引；及时更换引流瓶，防止逆行性感染；严密观察引流液量、性质的变化，详细记录引流量，术后24 h内记录每小时引流量，术后24 h后视病情记录每日引流量。一般情况下，术后第1天引流量稍多，以后逐渐波动性减少，性质由鲜红色清亮液体逐渐变成淡黄色清亮液体，最后变成无色清亮液体。待患者24 h胸腔引流量<50 ml，透视双肺膨胀良好，未见积气、积液，患者未诉任何不适，则观察24 h后拔除胸腔引流管。本例患者术后胸腔引流管引流时间为6 d，拔管过程顺利。
2.3.4.2胃肠减压管护理有效的持续胃肠减压，及时抽出胃内液体和气体，保持胃处于空虚状态，以减少食管胃吻合口张力，有助于改善吻合口血运，促进吻合口愈合，并可以防止胃积气、积液膨胀压迫肺而影响呼吸功能。本例患者术后常规行胃肠减压，持续5 d。胃肠减压期间，仔细固定引流管，严密观察胃肠引流液的性质，详细记录引流量，并根据性质和量的变化，随时挤压胃管或配合医师调整胃管位置及冲洗胃管，待患者肛门排气后，未发生食管胃吻合口瘘的前提下拔除胃肠减压管。本例患者胃肠减压管无滑出，未发生管腔堵塞，成功拔除。
2.3.4.3十二指肠营养管护理经肠道进食营养物质，具有促进肠蠕动、保证食物吸收、防止肠黏膜萎缩、减少肠道细菌移位等优点［8］。本例患者采用十二指肠营养管，为术中直视下插入。手术后24 h开始给予患者营养管注入溶解有40 ml氯化钾注射液的500 ml 10%葡糖糖氯化钠溶液，首次20 ml，间隔2~4 h再次注入，或经营养管匀速滴注上述液体，同时嘱患者家属按摩患者腹部，促进肠蠕动；次日起加用米汤、蛋白粉等无渣营养物质及营养科配制营养液注入，逐渐增加注入量及注入次数，每次注入后冲洗营养管道。注入营养物质期间，营养物质需保持温度为37 ℃左右，品种搭配，交替注入，密切注意患者有无任何不适症状，如腹痛、腹泻、胸闷、气短等，同时观察胸腔引流液和胃肠减压液的性质及量的变化。一旦出现不适或引流液性质、量发生变化，应暂时停止营养液注入，待查清病情后再试决定是否继续注入或改用单纯静脉高营养。在拔除胃管时，要注意保护营养管勿同时拔除，可选用交替旋转拔除胃管，并固定好营养管。
2.3.5术后一般护理对手术患者应加强一般护理，术后早期鼓励患者在床上多做蹬腿、抬腿等简单活动，并协助患者床上活动。修饰患者颜面部头发、胡须，保持患者乐观向上的情绪。协助患者早期离床活动，鼓励患者逐渐增加活动量及活动范围。对于伴有糖尿病的患者，术后血糖波动幅度较大，应密切监视并作相应处理，并指导患者口服降糖药物。
2.4出院指导嘱患者出院后根据病情定期复查，评估患者愈合情况，一般术后1，2，3，6，9，12个月门诊复查，根据病情行胸部CT或并行气管镜、胃镜检查。嘱患者出现胸闷、气短、吞咽困难等不适，随时就诊，并行电话随访，随时了解患者康复情况。嘱患者注意休息，适度活动，锻炼胸壁肌肉，短期内避免从事重体力劳动和剧烈运动。加强营养，多进食高蛋白质、高维生素食物，少食多餐，戒烟酒，忌食辛辣刺激性食物。
综上所述，支架置入后食管气管瘘患者病情重，死亡率高，是胸外科治疗的难点。精湛的手术治疗及精心的围手术期护理对于提高患者治愈率，减轻患者痛苦，提升患者生存质量具有非常重要的作用。
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（收稿日期：2014-04-21）
（本文编辑陈景景）