张晶晶 熊正香
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.084
作者单位：200438上海市第二军医大学东方肝胆外科医院特需二科
张晶晶：女，大专，护师
先天性肺囊肿(CPC)是一种较常见的先天性肺发育异常，本病是胚胎发育时期气管支气管树分支异常的罕见畸形，气管和支气管异常萌芽造成一段或多段支气管完全或不完全闭锁，远端逐渐扩张形成盲囊，囊内细胞分泌的黏液不能排出而积聚膨胀形成囊肿，未与支气管相通者呈液囊肿，与支气管相通者呈气囊肿或液气囊肿，因肺芽发育障碍发生的时间和部位不同，可单发或多发，一侧或双侧，是先天性肺疾患中常见病种之一［1］。原发性肝癌是指发生于肝实质细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤［2］。我科收治了1例先天性左肺囊肿伴损毁合并原发性肝癌的患者，现将治疗及护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，女，62岁，于2013年11月1日入院，因自感右上腹隐痛，在我院行肝脏MRI检查显示肝右叶块状低信号影，大小约4.7 cm×6.6 cm，4.6 cm×6.0 cm，T2W1病灶呈混杂较高信号，DW1呈高信号，增强后动脉期呈不均匀强化。诊断原发肝癌。既往史：30年前检查发现先天性左肺囊肿伴肺损毁，否认外伤，自诉青霉素、头孢类药物过敏，肺功能检查提示，肺通气功能轻度下降。患者完善术前各项检查，于11月6日在全麻下行右肝肿瘤切除合并左肝多发子灶切除术，经精心治疗和护理于11月14日出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理通过宣传册自学、护理宣教等形式向患者传递关于肝脏手术围手术期的相关知识，并向患者介绍主治医师和责任护士，给予患者心理上的安全感。由于患者因肺部问题担心不能承受手术创伤和预后不良，在心理上给予患者鼓励。将肺功能锻炼的必要性和益处告知患者，把患者锻炼肺功能吹的气球悬挂起来，直观的数值和实物能增强患者信心。
2.1.2营养支持肿瘤患者术前良好的营养状态可以提高免疫功能和术后体力的恢复，所以需做好饮食宣教。在患者原本的三餐食量的基础上让家属每天增加2次以碳水化合物和优质蛋白质为主的加餐，如包子、面包、蛋类、乳制品、豆制品等，再适量给予水果的摄入。
2.1.3全面评估机体器官功能术前全面检查患者心脏和肾脏功能，先天性左肺囊肿伴损毁使患者左肺完全丧失生理功能，肺功能轻度下降，入院时动脉血气分析提示PaO2为89 mmHg。肺部问题对患者肝脏术后恢复会有一定的影响，加强患者肺部功能的锻炼非常重要。术前教会患者用缩唇式呼吸，首先吸气时嘴唇闭合仅用鼻腔吸气，吸气时将腹部隆起，保持屏气一段时间再将气体呼出，呼气的同时将上腹部慢慢回缩。教会患者此种呼吸方法后让患者用这种方法吹气球。患者在进行缩唇式呼吸训练时，能够有效地通过呼气来提高气道内压，以防止小气道的关闭，让肺内的气体能够更加容易排出，有效地控制了患者的呼吸频率，通过减慢呼吸频率来使得呼气和吸气的间隔时间变长，有利于患者在下次吸气时能够吸入更多的新鲜空气，在增加肺泡的换气量的同时加速二氧化碳的排出，从而达到改善体内缺氧的目的，再加以吹气球这一阻力呼吸训练的方法能有效克制呼气不全，更加明显地改善患者的肺功能［3］。
2.2术后护理
2.2.1病情观察每日测量体温4次，注意体温的波动，当患者体温37.5~38.5 ℃时给予冰袋或温水浴物理降温，当体温大于38.5 ℃时使用吲哚美辛栓33 mg药物降温，患者出现因发热所引起的头痛时使用清凉贴贴于额头和太阳穴处。术后24 h是患者最危险时期，给予患者面罩中流量持续吸氧促进肝细胞的恢复和满足机体的供氧所需。使用心电监护仪密切注意血压脉搏和血氧饱和度的变化，随着患者病情的稳定将血压脉搏和血氧饱和度的测量时间逐渐延长。对于患者每天的尿量进行了准确记录，同时也要联系血压脉搏和中心静脉压综合分析患者的循环血容量的问题，避免引起体液不足或循环负荷过重增加肺部负担。保持有效引流，观察引流液的性质和量，这样可以及时发现腹腔内有无活动性出血。
2.2.2预防感染为了避免术后感染需科学使用抗生素，给予该患者生理盐水50 ml加入氨曲南2 g，12 h静滴1次，连续使用3 d。对于术后禁食和大量排痰的患者口腔容易滋生细菌引起口腔感染，应加强口腔护理，常用生理盐水必要时还使用过氧化氢溶液进行口腔护理每天2次。使用醋酸氯已定对其留置导尿管进行每日2次的会阴护理，预防尿路感染。为了促进痰液的有效排出，每2 h翻身叩背1次，教会患者正确咳痰方法，术后第1天给予拔除胃管减少排痰阻力，利用药物祛除痰液。盐酸氨溴索是常用的动力型祛痰药物，为溴己新的有效代谢产物，具有调节肺泡和抗氧化功能，可增加肺表面活性物质的合成和分泌，减弱支气管黏膜的高反应性，抑制各种细胞因子介导的炎性反应，保护肺脏，并增加抗生素在肺组织中的浓度，从而提高抗生素疗效［4］。除了静脉给药以外还给予持续雾化吸入，使痰液变得稀薄容易咳出，而且可以使药物直接作用于肺部，且雾化吸人对患者无痛苦，并发症少［5］，通过药物的不同使用方法达到化痰和预防肺部感染的目的。
2.2.3基础护理术后第1天就鼓励患者进行床上抬臀运动，促进肠蠕动。如患者因切口疼痛而拒绝运动，除了向其解释运动的重要性和好处之外，正确使用疼痛标尺合理选用止痛药物，从而缓解疼痛，减轻患者因疼痛所产生的顾虑。患者术后会放置腹腔双套管用以引流腹腔积液，术后第2天将腹腔双套管改为腹腔单套管，这样既不影响腹液引流也可减少患者管道负担，更方便于早期术后活动，该患者于术后第3天肠蠕动恢复。由于疼痛、发热和活动受限肠道消化吸收减慢引起患者食欲下降，向患者家属宣教少量多餐有助于消化吸收的好处，建议为患者准备食物时除了要注重营养元素的充足和全面，还要重视食物的美观性，尽量做到色香味俱全，从感官和味觉上增进患者食欲。在患者不能下床活动期间，每天进行1次温水擦浴和1次热水泡脚，不仅提高其舒适度、使患者被动运动还可以在护理的过程中增加交流的机会做好术后心理护理，促进术后康复。
3讨论
肝脏手术时的创伤会使机体免疫防御功能下降和代谢紊乱，加重其他脏器的功能负担并有引起隐性疾病发生的可能，在术前要增强各脏器的功能锻炼，术后注意各脏器的功能状态。在进行肝脏围手术期护理时要注重肺功能的锻炼和充足的营养供给，避免术后无法满足机体的供氧需求并在一定程度上预防肺部感染发生。对于多种疾病并存或者机体组织异常的患者进行护理一定要全面评估，综合考虑患者的身体状况，制定对所有问题都适用的护理计划，采取全面有效的护理措施，能促进患者早日康复。
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参考文献
［1］张维溪，施冰玲，陈文殊，等.23例先天性肺囊肿临床分析［J］.浙江实用医学，2009，14（4）：318-319.
［2］杨甲梅.实用肝胆外科学［M］.上海人民卫生出版社，2009：131.
［3］陈中红.不同呼吸训练方法对慢阻肺患者肺功能的改善［J］.现代诊断与治疗，2012，23(4)：335-336.
［4］陆德荣.盐酸氨溴索治疗慢性支气管炎50例疗效分析［J］.中外医学研究，2013，11(32)：188.
［5］葛伟.雾化吸入预防术后肺部感染的临床观察［J］.现代医药卫生，2005，21（14）：1910.
（收稿日期：2014-04-01）
（本文编辑刘学英）