王玫艳 王晓燕 孙继英 王彩燕
摘要目的： 探讨PDCA循环在门诊换药室院内感染管理中的应用效果。方法： 运用PDCA循环计划、执行、检查、处理各阶段对换药室院内感染实施控制管理。结果： 换药室院内感染管理效果明显提高。结论：PDCA循环可以有效减少院内感染的发生，有助于医院换药室质量管理持续改进。
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关键词 PDCA循环；院内感染；门诊换药室doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.066
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。这个过程是按照P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（处理）四阶段不停顿地运转，达到质量管理的持续改进。我院门诊换药室引进PDCA循环进行院内感染控制管理，取得较好效果。现报道如下。
1临床资料
门诊换药室有副主任护师兼国际造口师1名，主管护师4名。在换药室工作26年1名，5~10年3名，1年1名。患者来源于门诊需要处理的所有伤口以及住院疑难、没有换药条件的病房患者，年接诊约2万余人次。换药区域分为：清洁区、污染区和感染区。
2方法
2.1计划阶段（P）
2.1.1找出换药室污染因素并进行分析。（1）空气及环境污染。换药室日平均接待70余人次，最高100人次的换药。处理的伤口有污染伤口、感染性伤口、清洁伤口、引流管、造瘘管、慢性疑难伤口、肿瘤与结核伤口、术后延期愈合伤口。污染区房间近40平米，摆放5张床，用围帘隔开。繁忙时，5位患者同时换药，围帘的反复拉开与拉合，细菌借空气的流通加快传播。（2）伤口分类复杂。在污染区处理的慢性疑难伤口包括糖尿病足、压疮、下肢静脉性/动脉性溃疡、各种慢性溃疡等占到工作量的47%。这类伤口复杂，处理及伤口暴露时间相对长，污染敷料多，治疗周期长。凌丽燕等［1］报道，骨科伤口分泌物送检阳性率55.3%，前5位病原菌依次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属。致病微生物可能附着于微细的尘埃或飞沫中，随空气流动传播, 可使接受换药的患者伤口受到交叉感染。（3）医疗垃圾、用过器械的污染。换药使用过的污染器械放置于污染车上，由护士整理后，再与供应科下收人员当面清点。污染器械的反复整理与清点，增加了其对环境和工作人员手的污染机会。换药室每天可产生大量的感染性医疗废物,如果不注意分类处置或处理不当, 将引起二次感染和环境污染。（4）未重视手卫生及标准预防。戴手套换药，只做到了每位患者更换手套，未能做到每次换药前后洗手。遇到患者多时, 脱手套后时间紧张，没有充足时间洗手。常常是将几例患者的伤口处理完后才洗手。郭春兰等［2］研究显示，给感染的伤口换药后,手部所带细菌培养与患者伤口分泌物培养菌种基本相同，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌属、大肠埃希菌变形菌属、铜绿假单胞菌和真菌，说明医务人员的手是造成交叉感染的重要媒介之一［3］。
2.1.2明确目标、制定计划（1）明确目标。换药室院内感染控制目标是《医院环境监测标准操作规程》所规定的空气培养≤4 cfu/cm2(5 min直径9 cm平皿)、物表≤10 cfu/cm2、工作人员手≤10 cfu/cm2细菌菌落数的要求。（2）制定计划。从人员培训与安排、环境、污染物品和提高人员洗手的依从性四方面进行管理。
2.2执行阶段（D）对计划的措施进行落实
2.2.1人员培训与安排（1）人员培训和教育。参加院级培训，每年不少于6学时，培训内容：《医院感染预防与控制技术标准操作规程》，科室开展《换药室院内感染危险因素分析与防范》、《医院环境监测标准操作规程》、《标准预防和手卫生》、《换药室职业暴露与防护》专题讲座。提高控制感染的意识，将防范院内感染的相关规定、无菌操作原则和各类伤口换药规范落实到操作的每个环节中。（2）人员安排。门诊区域工作每月由2名护士分管。1名负责门诊无菌物品的补充和管理，另1名负责污染物品的更换及各室空气环境消毒管理，保洁人员负责台面等物表和地面的清洁与消毒、规范处置医疗垃圾与利器盒。
2.2.2空气及环境的消毒 （1）空气消毒。每天自然通风2次，9∶00~10∶00和15∶00~16∶00换药高峰，关闭门窗，用空气净化器进行消毒，能更有效地杀灭病原菌，更好地清除空气中的尘埃［4］；12∶00~14∶00患者少，停诊30~60min，开紫外线灯照射消毒，保证室内每隔2 h左右空气消毒1次。(2)桌面、台面、地面。督促保洁人员每天用500 mg/L健之素消毒液搽拭桌面、台面、门把手、电话、键盘2次，拖地2次。每周彻底打扫室内卫生1次。(3)控制人员进出减少空气流动。除非不能自理的患者外，家属不得入内。固定3~4张床的围帘持续打开，供需要保护隐私的患者换药，避免了围帘反复开合而加快空气流通。围帘每2月清洗1次。（4）按照区域划分进行伤口换药。清洁区域进行手术后换药与拆线、各类长期留置引流管［5］(如胆道引流管、膀胱造口管、腹腔引流管、肾造瘘管)的局部处理，膝关节穿刺、清创缝合、术后脂肪液化切口换药；污染区域处理无感染症状或处于增殖期的压疮、糖尿病足溃疡、下肢静脉性或动脉性溃疡、药物性溃疡、外伤性溃疡、放射性皮肤损伤［5］；感染区域处理各种脓肿切开引流、引流后伤口、拔甲和诊断明确的感染伤口。
2.2.3减少医疗垃圾与污染器械对环境再次污染（1）换药包的包皮是60 cm×60 cm的双层一次性无纺布。换药前将内层包布铺于患者换药部位下的床单上, 既布置1无菌区域, 又对床单及患者衣物进行保护，外层包布用来盛放医疗垃圾。用一次性无纺布包裹医疗垃圾后放于医疗垃圾桶内，避免了频繁快速启、闭垃圾桶盖而导致的臭味、病原菌、尘埃流动，对换药室空气造成二次污染［6］。只有在切开引流和冲洗伤口时才使用一次性弯盘，极大地减少了一次性医疗物品的使用，同时也减少了医疗垃圾的产生和成本支出。（2）污染器械封闭存放与回收。将污染器械用代盖箱封闭存放，在换药室不清点，与供应科用封闭箱进行交换，避免了污染器械对环境和手的再次污染。
2.2.4强化手卫生教育，提高手卫生依从性医务人员手卫生是医院感染控制的最重要、最简便易行的措施之一，也是预防传染性疾病最有效的方法，是医院感染控制的基本措施［7］。给感染的伤口换药后,手部带菌量可达3558.3 cfu/cm2,常规洗手后，带菌量下降到1098.7 cfu/cm2；完成六步洗手法后, 带菌量显著下降到197.6 cfu/cm2［2］。通过手卫生强化教育，医护人员手卫生质量合格率可由教育前的18.75% 提高到93.75%［8］。强调正确的洗手方法，将六步洗手图贴于每个水池旁，实行换药、整理用物、脱手套、洗手、刷卡扣费工作程序化。
2.3检查阶段（C）医院感染控制科定期对各科室院内感染相关技术进行抽查，护士长随时、定期检查，换药室负责人日常督促、检查标准预防执行情况。每月做空气和物体表面以及工作人员手的细菌量监测。监测不合格项讨论分析，进行整改。
2.4处理阶段（A）按照计划执行情况和检查结果定期进行讨论分析。空气消毒和环境管理按照区域划分换药、污染器械封闭存放，用换药包布包裹换药产生的医疗垃圾等项，将这些行之有效的措施标准化和常态化执行。将存在的问题如控制陪人进出和换药前后常规洗手，遇到患者多时，还有省略洗手的现象发生，这两项纳入下一个PDCA循环中改进。
3结果
洗手依从性、空气、物体表面和工作人员手培养一次合格率分别从2012年的75%，80%，80%，85%提高到2013年的95%，100%，98%，100%
4小结
运用PDCA循环圈规范管理换药室院内感染1年来，工作人员从洗手依从性、控制环境污染因素、减少医疗垃圾的再次污染等方面行为明显改善。全员参与，定期对工作中发现的缺陷进行分析，落实整改措施，处处体现细节管理和持续改进，使工作人员手、空气、物体表面等各项监测指标一次合格率明显提高，有效预防了患者伤口交叉感染的发生。
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参考文献
［1］凌丽燕,张冬青.伤口分泌物病原菌培养及药敏分析［J］.中华医院感染学杂,2011,21（14）：3044-3046.
［2］郭春兰, 陈军. 感染伤口换药后操作者手污染的监测与手卫生的管理［J］.中华医院感染学杂志.2009, 19 (4):421-422.
［3］赵玉娟，曲彦. 应用PDCA循环法提高医护人员手卫生依从性［J］.齐鲁医学杂志，2013,28(1):87-88.
［4］史晓琴，何燕武，韩素琴. 急诊换药室两种空气消毒方法的效果比较［J］.中国消毒学杂志,2012,29 (4):349-350.
［5］蒋琪霞,李晓华,刘云,等. 伤口护理中心功能设置及其流程研究［J］.医学研究生学报,2007,20(12):1277-1280.
［6］王玫艳,王晓燕,张琴,等. 一次性无纺布包布在门诊换药室的再利用［J］.中华医院学杂志，2010,20（10）:1484.
［7］王醒,蒋华,吕海,等.院内感染控制现状及若干新技术途径［J］.东南大学学报( 医学版),2013,32( 3) : 361-363.
［8］赵庆华,何蕾,高岩,等.直观教育对提高医护人员手卫生依从性的效果研究［J］.中国消毒学杂志，2012，29(3):209-211．
（收稿日期：2014-03-19）
（本文编辑刘学英）