朱红梅 伍刚 吉小静 黄静 梁爽 石彬
摘要目的：探讨不同浓度尿激酶联合肝素封管对中心静脉留置导管溶栓的疗效。方法：选择2013年9月~2014年3月我院收治的维持性血液透析留置中心静脉导管伴有导管血栓形成312例患者为研究对象，随机分为3组，试验组分为A、B两组，其中A组112例患者采用尿激酶浓度20 000 μ/ml联合常规肝素25 mg/ml封管，B组104例采用尿激酶浓度5000 μ/ml联合肝素25 mg/ml封管，对照组C组96例单独采用肝素25 mg/ml封管，观察3组患者血流量、导管再通率及溶栓前后PT，APTT指标。
结果：3组导管再通率和血流量相比差异有统计意义（P＜0.05）。溶栓前后PT，APTT比较无统计学意义（P>0.05）。结论：在护理操作严格规范下，采用5000~20 000 μ/ml尿激酶浓度联合常规肝素25 mg/ml混合液封管，均能对中心静脉导管因血栓形成导致血流不畅有较好的溶栓作用，是处理中心静脉导管堵塞的有效方法。
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关键词 ：尿激酶；肝素；中心静脉导管；血栓doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.016
作者单位：225001扬州市江苏省扬州大学临床医学院苏北人民医院
朱红梅：女，本科，护师
通讯作者：伍刚
血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，长期稳定、可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证，是患者的生命线。随着透析技术的发展和人口老龄化、肥胖及糖尿病的发病率逐年增高，采用中心静脉留置导管进行维持性血液透析的患者越来越多，并发症也较多。功能不良是常见的远期并发症，而血栓形成则是导管失功的最常见原因之一，主要表现为导管腔内血栓形成和（或）导管周围纤维鞘形成，造成导管使用寿命降低，增加患者住院日，增加经济负担。尿激酶溶栓是治疗导管腔内血栓形成的首选方法。尿激酶的使用方案有很多，如NKF-K/DOQJ指南［1］建议使用草案尿激酶的浓度为5000 μ/ml，我们采用两组浓度分别为5000 μ/ml和20 000 μ/ml尿激酶联合肝素封管，判断不同浓度的尿激酶封管对中心静脉导管血栓形成后溶栓的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年9月~2014年3月我院收治的维持性血液透析留置中心静脉导管伴有导管血栓形成的312例患者，男168例，女144例。年龄20~75岁，平均年龄50.50岁。原发病：慢性肾小球肾炎113例，糖尿病肾病98例，高血压肾病90例，狼疮性肾炎2例，多囊肾5例，痛风2例，结石梗阻2例。留置颈内导管患者268例，股静脉患者44例。导管血栓形成时间发生于留置后10～40 d，平均32.50 d，主要表现为血液透析过程中血流量＜150 ml/min。入选标准：每周透析2 ～3次，每次4 h。无活动性出血及出血倾向，无对尿激酶药物过敏的患者。该实验方法均获得扬大临床医学院伦理委员会批准，相关知情人同意。将患者随机分为A，B，C 3组，A组112例，B组104例，C组96例，3组患者性别、年龄及基础疾病比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法透析中心采用尿激酶浓度5000~20 000 μ/ml，其中A组采用尿激酶浓度20 000 μ/ml联合肝素25 mg/ml封管，B组采用尿激酶浓度5000 μ/ml联合肝素25 mg/ml封管，对照组C组单独采用肝素25 mg/ml封管。
1.2.1封管液配比方法A组用100 000 U尿激酶溶于5 ml生理盐水加100 mg肝素钠注射液，配成每毫升含尿激酶20 000 U及肝素25 mg的封管液，B组配成每毫升含尿激酶5000 U及肝素25 mg封管液，C组配成每毫升含肝素25 mg的封管液。
1.2.2导管护理及溶栓方法每组患者透析时用2.5%安尔碘消毒穿刺处皮肤、导管周围以及导管出口处皮肤，消毒直径10 cm，待干后铺无菌治疗巾，导管出口处覆盖双层无菌纱布，去除肝素帽消毒导管的动静脉接头，先抽出保留在导管内的肝素和部分残余血液，将血液打在干净的纱布上，如有明显崁顿及物体脱落感则需要再次回抽，直到完全通畅无血栓才可连接管路。回抽时选择合适注射器，形成持续负压，抽取2 ml后查看封管液内无血栓再次原位抽取1~2 ml［2］。注入首剂量肝素，连接透析管路进行常规透析。
透析结束时，常规消毒导管动静脉接头，用生理盐水20 ml正压脉冲式冲尽导管内血液并夹闭导管，再根据管腔容积在导管的动静脉端分别注入多于导管腔容积0.1~0.2 ml封管液，然后以一次性肝素帽封口。药物剂量要求准确，尿激酶加入生理盐水时进行充分摇匀。尿激酶溶解后易失活，应现配现用。操作中严密观察病情，避免导管压迫或移位。留置导管处皮肤和导管外延部分用2.5%安尔碘消毒，再用
9 cm×10 cm无菌透明敷料覆盖，保持导管口皮肤清洁干燥，特别注意皮肤皱褶处，局部出现分泌物，红肿、疼痛等感染征象，增加换药次数，并遵医嘱使用抗生素。对于每周2次的血液透析患者，中间需要更换封管液1~2次。严禁通过导管输血、输液。高凝状态患者，遵医嘱根据具体情况给予阿司匹林、低分子肝素抗凝，并可根据血凝中国际标准化比值调整华法林剂量，使其达到1.5~2.0。指导患者合理饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。
1.3观察指标观察3组患者血流量和封管液溶栓后导管的再通情况，比较3组患者溶栓前后PT，APTT的值。导管的再通的判断标准：血流量大于150 ml/min可满足临床血液透析需求。
1.4统计学处理应用PEMS 3.1软件，多组样本的计量资料比较采用SNK-q检验，多样本的计数资料采用χ2检验，重复测量资料进行方差分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.13组患者溶栓后导管血流量比较（表1）
2.23组患者溶栓后导管再通率比较（表2）
2.33组封管方法前后出凝血指标比较（表3，表4）
3讨论
血液透析患者逐年增多，透析人群中高龄、糖尿病、动脉硬化和血管钙化者越来越多，中心静脉导管已经成为越来越多尿毒症患者血液透析路径的选择，临床不可避免的使用导管。导管血栓形成是中心静脉导管最主要的并发症，包括管腔内血栓、导管顶部血栓，而绝大部分导管血流量的问题与管内血栓有关［3］。常用的治疗方法是使用尿激酶溶栓治疗，其具有药物来源方便、价格低廉、并发症少及溶栓治疗操作简单等特点［4］，是目前治疗导管内血栓的首选方法。
尿激酶溶栓的原理为尿激酶作用于血栓部位及血液中的纤溶系统，部分药物溶入血栓内部，直接激活血栓中的纤溶酶原，形成纤溶酶，进一步将纤维蛋白分解为可溶性纤维蛋白降解产物，从而溶解导管前端纤维蛋白鞘或血栓。有研究提出，没有证据表明尿激酶封管比肝素封管更能减少血栓和纤维蛋白鞘，当出现血栓时尿激酶溶栓效果理想，而尿激酶只能溶解导管腔内或纤维蛋白鞘伴存的导管口血栓，无法溶解导管外面的蛋白鞘，更换新导管是理想的处理纤维蛋白鞘的选择［5］。目前，尚无确切的预防导管纤维鞘形成的方法，定期尿激酶经管腔输注可能有助于溶解继发于纤维鞘的血栓，从而缓解纤维鞘的进展，改善透析血流状况［6］。本结果表明，封管前后对患者凝血功能无明显影响，不增加患者的出血风险。此外，导管感染常和血栓形成互为因果，由于导管内血栓的减少，细菌缺少了滋养物，相关感染的发生率也减低。
综上所述，与传统的单纯肝素封管液相比，肝素联合尿激酶封管能明显降低导管功能不良发生率，从而延长导管的使用寿命，提高透析充分性，本结查显示，尿激酶浓度范围至少在5000~20 000 U/ml联合肝素封管可以对中心静脉导管血栓有较好的溶栓作用，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］国家肾脏基金会著.王海燕，王梅主译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.北京：人民卫生出版社，2003：469.
［2］董珍.血液透析长期留置导管30例护理隐患分析及对策［J］.齐鲁护理杂志，2013，19（15）：111-112.
［3］Thomson PC，Morris ST，Mactier RA.The effect of heparinized catheter lock solutions on systemic anticoagulation in hemodialysis patients［J］.Clin Nephrol，2011，75（3）：212-217.
［4］叶朝阳.中心静脉长期留置导管面临的几个重要问题［J］.临床肾脏病杂志，2012，12（7）：292-294.
［5］王玉柱，张丽红．血液透析长期中心静脉导管并发症诊断及防治策略［J］.中国实用内科杂志，2012，32（9）：684-686．
［6］胡兰芳，王鑫．预防性溶栓对血液透析半永久导管功能的影响［J］.护理实践与研究，2013，10（6）：60-62.
（收稿日期：2014-03-20）
（本文编辑 冯晓倩）