王盛菊
摘要目的：探讨环节质量反馈在提高护理电子病历质量中的作用。方法：随机抽取我院2012年3~6月出院归档电子病历300份，进行环节质量反馈；选取2012年10~12月持续质量反馈3个月后归档的300份病历，比较两组护理病历的书写质量。结果：环节质量反馈前电子病历的缺陷率是 58.33%，环节质量反馈后病历的缺陷率是11.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对护理电子病历进行环节质量反馈能提高护理病历的书写质量，使记录缺陷减少。
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关键词 ：环节质量反馈；护理电子病历；质量
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.072
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。护理电子病历是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，它也是病历的重要构成部分。护理病历不但要客观、准确地反映患者的病情与护理活动，同时还应达到时限性、连续性、规范性等质量要求，但在临床工作中护理电子病历的记录过程中存在诸多问题，如客观性不足、真实性差、记录不完整、不规范以及漏项、缺项等。因此为使护理电子病历的书写更为规范、准确、客观和完整，我院专人负责对归档护理电子病历进行环节质量反馈，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2012年3~6月电子病历300份，手术病历180份，非手术病历120份，其中又包括输血病历12份。10~12月电子病历300份，手术病历190份，非手术病历110份。
1.2方法(1)由病案科护理质控人员对2012年3~6月归档病历按照《病历书写基本规范》的有关规定,以诊疗护理规范和护理常规作为主要评价标准，核查所有抽检病历的护理文件部分，包括护理记录单、体温单、医嘱执行单、输血核查单、转科交接单等，对护理文件书写的正确性、病情评估的真实性、各项记录的及时性和准确性、护理措施记录的完整性,护理效果评价的动态性等方面进行评价，记录相关缺陷，对所存在的缺陷做成表格，反馈到科室。(2)护士长收到反馈后和护理组长沟通并制定整改措施，向全体医护人员传达，并针对电子护理病历中存在问题的整改与落实情况进行检查督促。（3）由责任护师汇报实施中存在的问题，对问题加以总结，为反馈寻找更合适的解决方法和途径，进一步作出相应的整改，形成文书。每位护理人员阅读后签字，保证每位护理人员对存在问题都了解，从而避免出现类似情况。然后主管病历的护理人员对所存在的问题在允许范围内进行尽可能的修订和补充，以保证反馈的顺利进行。环节反馈每月循环1次。
1.3评价标准比较环节反馈前后病历缺陷。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1电子护理病历建立的意义电子病历是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息载体，是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势［1］。护理电子病历的使用，极大地提高了护理文书处理和日常护理工作效率，为护士更好地了解患者病情、提供全方位治疗、康复保健服务提供了有力保障［2］。护理病历的电子化使内容相同的文档可通过复制后简单修改使用，给临床工作带来便捷，提高了工作效率，整个过程一般只需数分钟，这样方便了临床工作，使工作效率得到了提升，另外病历的保存也有期限性，较为久远的传统手工病历对于司法机构查阅和医师查阅有诸多不便，而且储存空间有限。电子护理病历的建立既满足社会需求，又要受到法律约束，不仅是患者发生新的病症的诊断的重要依据，而且还是提高确诊、避免误诊的重要参考资源。
3.2电子护理病历缺点由于计算机中具备复制、粘贴等功能，因此很多医师为了简便操作，而套用一些相同病种的病历，仅仅将原病历中的姓名、年龄等一些个人资料替代掉，却不仔细地进行问诊和检查，出现了大量的雷同病历［3］。护理病历也不例外，如果管理不善，会导致不可挽回的后果，主要因为电子护理病历的使用人员中，部分人员的专业素质不高，责任心不强，常常会出现错粘、漏粘的情况。还有部分护理人员认为电子文档随时可以进行纠正和修改，在书写时不认真，一味去复制和粘贴，复制粘贴后不进行修改，无针对性，千篇一律，不能很好体现病情变化及专科特点。另外护理电子病历必须在病人出院后进行手工签字才具有法律效应，由于护理工作的特殊性，往往病历出科时当事人不在，病历未签字或有代签的情况，在发生医疗纠纷时，这些都可能成为举证不力的因素，这就要求我们不但要遵循电子病历使用规则，还要加强学习，让全体护理人员能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务,树立起医疗纠纷重在防范的观念，只有这样才能把电子病历的优点更好的利用起来，服务于临床工作，而把缺点降到最低。
3.3环节质量反馈的作用护理质量作为医院医疗质量的重要组成部分，直接影响着医院的医疗效果，不断提升护理质量就显得尤为重要,同时病历资料也是病人医疗报销，司法机关认定，病人复诊的重要依据，在电子病历的生成过程中,各组人员如医师、护士和医院其他工作人员都应该认真按照工作要求尽职尽责［4］，才能杜绝错误的发生。表1可见，将环节质量反馈应用在电子护理病历中，加强医务人员和质控人员之间的沟通，对于电子病历中的错误记录、差异记录以及其他失误记录可以得到及时纠正，使错误消灭在萌芽状态；而对于电子病历的质量管理，也应该有专业人员来进行负责，平时责任护士主查，主管护师或责任组长定期检查督促，出科病历由护士长最终审核签字，这样层层把关，加之病案科质控人员持续反馈，对于护理文件中出现的问题，就可以第一时间得到纠正，这样护士的工作态度、工作责任心都可以得到进一步加强，避免了疑似问题处理滞后而引发医疗纠纷。因此只有加强对运行病历的环节质量控制,才能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历形成过程中,真正达到提高病历书写质量的目的［5］。同时通过环节质量反馈，将病历质量重点放在出院归档之前，对于整个护理病历质量提升也具有重大意义。
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参考文献
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［3］王海峰，朱晓曦.电子病历的问题和对策剖析［J］.中外医疗，2013(3):191-192.
［4］赵学英.电子病历应用现状分析与改进措施［J］.中国病案,2013,14(8):52-54.
［5］郭栋,何伟华,王建伟，等.环节质控对终末病历质量的影响［J］.中国病案，2013,14(2):11-12.
（收稿日期：2014-01-07）
（本文编辑冯晓倩）