赵永新 于烨华
摘要目的：探讨实施限制性液体复苏治疗肝硬化上消化道大出血的临床护理效果。方法：对我院2010年1月~2013年5月急诊科收治的38例肝硬化上消化道大出血患者入院后早期应用限制性液体复苏，通过观察生命体征及病情变化等指标，控制输液速度，使血压维持在较低水平范围内，直至彻底止血。结果：38例患者中24 h内止血26例，48 h内止血10例，2例通过三腔二囊管压迫后止血。结论：对肝硬化上消化道大出血患者早期限制性液体复苏配合相应的护理措施，使患者血压维持在较低水平范围内，防止门脉压增加而引起患者再次出血，同时保证患者重要脏器的血液灌注，可提高抢救成功率。
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关键词 肝硬化；上消化道大出血；限制性液体复苏；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.015
上消化道大出血是肝硬化门脉高压症致命并发症之一，病死率高达30%~50%，临床上能否抢救成功，不仅取决于止血效果、肝脏代偿状态，还与输液速度有关。我院急诊科自2010年1月~2013年5月收治肝硬化合并上消化道大出血患者38例在常规治疗基础上，早期给予限制性液体复苏，通过护理人员的细心观察和医护之间默契配合，收到良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料38例患者中，男28例，女10例。年龄38~73岁，平均48岁。乙型肝炎后肝硬化33例，酒精性肝硬化2例，丙型肝炎后肝硬化1例，其他原因2例。出血量均>1000 ml,呕血为就诊首发症状，收缩压小于90 mmHg 32例，大于90 mmHg 6例。
1.2方法入院后所有患者均给予常规禁食、吸氧、补液、生长抑素等止血剂使用。根据患者情况设置目标血压，无高血压病史者目标收缩压为80 mmHg左右，有高血压病史者目标收缩压为90 mmHg左右，密切监测血压、心率、呼吸变化，记录呕血、黑便的颜色、量，每小时尿量以及24 h尿量，密切观察末梢循环变化，通过输液泵控制输液速度、输液量，并根据目标血压和病情变化调整。
1.3护理
1.3.1病情观察与急救护理备齐各种急救药物及负压吸引装置、三腔二囊管等抢救设备，通过监护仪密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等变化，观察患者的精神和意识状态，详细记录每小时尿量和24 h尿量，根据尿量情况了解容量补偿情况，记录呕血、大便次数和量，以了解是否有活动性出血，出血是否控制，密切观察患者病情变化，如出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志改变等，及时通知医师并做好抢救准备，立即配血，做好输血准备。大出血患者取平卧位，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。由于患者出血量大、出血速度快，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，易造成失血性休克而危及生命［1］，通过静脉迅速补充血容量是重要的治疗手段，但过度扩容，又可使门脉压增加，引起患者再次出血，因此，对肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，宁可使患者存在轻度血容量不足，也不可过度扩容，确保血压不能升得太高，维持收缩压90~100 mmHg，心率60~100次/min为宜，控制输液速度是治疗的关键环节，需要使用输液泵来控制输液速度。如果患者症状好转，血压、心率、呼吸、血氧饱和度等基本稳定，每小时尿量>30 ml，即使血压低于目标值，也不加快输液速度，如果患者短时间内血压、心率、呼吸、血氧饱和度波动较大，每小时尿量<30 ml,即使血压在目标值上，也必须在医师指导下适当加快输液速度以确保重要脏器的血液灌注。
1.3.2心理护理及护患沟通由于大量呕血、便血，患者产生极度的紧张和恐惧心理，甚至绝望，而紧张情绪又可能导致出血进一步加重，因此在积极配合抢救的同时，必须对患者进行心理护理，有针对性地进行解释和安慰，帮助了解相关医学知识，使患者保持稳定情绪，消除其恐惧心理，树立战胜疾病信心，主动配合，从而有利于止血［2］。由于限制性液体复苏，患者的血压较长时间处于低水平状态，容易导致患者及家属的误解，可能认为抢救措施不到位，治疗效果不好，因此应向患者及家属做好解释工作，讲解限制性液体复苏的目的，通过限制液体输入速度，使血压维持在一个较低的水平范围，充分调动机体的保护性代偿功能，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，同时减轻血液的过度稀释，减轻酸中毒，不破坏机体本身的凝血机制［3］。说明滴速过快会使循环血量在短时间内急剧增加，导致门脉压增高，引起再出血。说明目前只是暂时的血压偏低，一旦出血控制，血压会缓慢上升，消除患者恐惧情绪。
2结果
38例患者中24 h内止血者26例，48 h内止血10例，2例患者行三腔二囊管压迫后止血。
3讨论
限制性液体复苏已广泛用于创伤失血性休克的早期治疗，限制性液体复苏可以减少失血量和进一步血液稀释，从而减轻休克所造成的酸中毒，减少组织器官的缺氧［4］。金俐等［5］报道限制性液体复苏治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的止血效果高于无限制性液体复苏组。本组38例患者予限制性液体复苏治疗后，24 h内止血26例，48 h内止血10例，疗效较好。结果说明：（1）动态观察患者症状体征变化，综合分析各项指标是调节输液速度的依据。由于患者年龄的差异，同时可能合并其他基础疾病，因此任何一项指标都不能完全反映机体代偿情况，如老年人及合并高血压病患者，其血压高低不能反应出血量和输液后机体代偿状况；肝病终未期患者，常常合并严重腹水，每小时尿量亦不能反映机体代偿情况；肝性脑病患者神志改变也不能反应出血情况，我们做到对各项指标详细记录，及时反馈给医师，在医师综合评定后适当调整输液速度。（2）医护之间的良好配合是抢救成功的关键，我们做到积极主动配合医师工作，危重病患者专人护理，确保获得第一手信息并及时记录整理，对病情稳定患者定时通报值班医师，对病情不稳定或病情突然加重患者在通报医师同时，及时调整输液速度，进行必要的抢救，为抢救成功赢得时间。（3）积极有效的医患沟通是完成抢救的基础，由于限制性液体复苏用于肝硬化上消化道大出血治疗的经验不多，加上输液的控制需要综合考虑各种因素，稍有不慎，就可导致抢救失败，因此我们在抢救每一位患者时，都详细介绍限制性液体复苏与常规液体复苏的特点并告知家属，以取得患者家属的配合，有利于患者的抢救及康复。
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参考文献
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［2］闫作惠，王秀萍，黄方.急性上消化道出血40例护理［J］.中国误诊学杂志，2009，9（2）：382.
［3］杨祖清，杨敬宁，杜娟，等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1032-1034.
［4］王春雨,张丕兴,曲文香.限制性液体复苏的研究进展［J］.中国误诊学杂志,2010,10（32）：7834-7835.
［5］金俐，王丽，蒋锦，等.限制性液体复苏和升压控制治疗上消化道出血护理观察［J］.中华全科医学，2011,9（7）：1147.
（收稿日期：2014-02-20）
（本文编辑刘学英）