叶蝶莲 陈巧 谭雪贞 赖慧晶
摘要目的：探讨4 ℃冰冻输液对重型颅脑损伤患者亚低温治疗的临床效果。方法：选取2012年10月~2013年12月期间我科收治的重型颅脑损伤患者50例，随机等分为对照组和观察组，对照组患者采取常规亚低温治疗，观察组患者采取4 ℃冰冻输液亚低温治疗。比较两组患者的GCS评分、心率、呼吸频率、生存质量、并发症发生情况。结果：观察组GCS评分、心率、呼吸频率、生存质量评分明显高于对照组（P＜0.05），观察组并发症发生情况低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：4 ℃冰冻输液能够有效改善重型颅脑损伤患者的生命体征，并降低并发症发生，提高患者生存质量，因此值得在临床上进行推广与应用。
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关键词 4 ℃冰冻输液；重型颅脑损伤；亚低温治疗
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.005
重型颅脑损伤在临床上属于较为常见的外伤，也是导致外伤患者死亡的重要原因之一。随着社会的发展各类车祸、工伤、打击伤的发生率日益增长，也使得重型颅脑损伤的发病率逐年上升。亚低温治疗能保护昏迷状态的重型颅脑损伤患者的脑细胞，并能有效降低脑氧代谢率、调节脑血流、改善脑细胞能量代谢，因此在临床上普及率较高［1］。药物降温与物理降温是亚低温治疗的常用方式，药物降温虽能较快达到目标体温，但对患者神经系统病情的评估存在影响，物理降温达到目标体温的速度较慢，对于危重型患者不适用［2］。4 ℃冷冻输液是近年来国外常用的降低重型颅脑损伤患者体温的方法［3］，能快速降至目标温度，同时能改善亚低温诱发的血管痉挛，具有降温快速、操作简便、无严重副作用［4］等特点。笔者就重型颅脑损伤患者亚低温治疗过程中使用4 ℃冰冻输液的临床疗效进行分析与探讨，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年10月~2013年12月期间我科收治的50例重型颅脑损伤患者为研究对象，男30例，女20例。年龄22~65岁，平均（42.00±10.50）岁。车祸伤23例，高空坠落伤19例，打击伤8例。患者发病至入院时间为1~10 h，平均为3 h。GCS评分为4~8分，平均为（6.00±3.10）分。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）明确颅脑外伤病史，并存在神经系统症状与体征，通过CT等影像学检查确诊。（3）从发病到入院接受治疗时间≤12 h。（4）GCS评分≤8分。（5）其他重要器官未合并损伤。排除标准：（1）高龄患者（≥70岁）。（2）严重低血压休克。（3）有血液系统等基础疾病者。（4）入院后48 h内死亡者或家属放弃者。（5）凝血功能明显异常或明显出血倾向，血浆凝血酶原时间（PT）与活化部分凝血酶原时间（APTT）超过正常值两倍以上。（6）无法进行有效的随访。随机将患者等分为观察组和对照组，两组患者的性别、年龄、受伤原因、GCS评分等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法两组患者入院后均接受以下治疗措施：（1）完善各项检查，包括血常规、凝血功能等检查。（2）给予脑神经营养剂，以保护大脑细胞，给予甘露醇脱水治疗，以控制颅内压。（3）给予营养支持，以维持血糖水平平稳。（4）控制患者抽搐与寒颤现象，并纠正酸中毒。（5）加强对并发症的监控，预防肺部感染、导管相关性感染、压疮、深静脉血栓等并发症。
1.2.1对照组采用亚低温疗法。参照常规降温措施进行亚低温治疗，使用电子冰帽、降温毯进行体表降温，根据患者的体温变化调整输液速度和输液量，并采取常规亚低温护理。首先对患者的降温部位与头部皮肤压疮风险进行评估，并检查引流管是否发生渗血与渗液。对于戴电子冰帽的患者，使用耳罩保护其耳廓皮肤，并定时检查患者的头部是否出汗。对于使用冰毯的患者，需定时更换患者体位，并对患者的臀部、腿部、背部皮肤进行局部按摩与擦拭促进血液循环，以避免压疮产生。
1.2.2观察组采取4 ℃冰冻输液亚低温治疗，对所有静脉输液首先实施冷却，再进行输注，液体温度维持为4 ℃。4 ℃液体实施方法：（1）生理盐水、甘露醇以及颅脑损伤常用液体为医院冰箱中常备。（2）输液过程中液体采用以下方法：使用自制一次性降温袋，降温袋由无菌治疗巾制成，将治疗巾2折后成4层，上部剪一小开口用于挂输液袋，侧边用订书钉封边形成一个4层3腔挂袋，中间层放入4 ℃冰冻液体，两夹层各放置2块冰袋（冰袋放冰箱急冻室备用）。将4 ℃液体包围，输液管连接4 ℃液体经袋的底部出再接中心静脉进行补液。患者在输液过程中，护理人员应严密监控患者的生命体征变化，当发生任何异常时，应立即停止输液，并采取积极的方式进行救治。定时测定患者的凝血功能，对于APTT或PT延长但小于正常值2倍的患者，给予冰冻新鲜血浆进行静脉输注，对于APTT或PT延长且大于等于正常值2倍的患者，应立即中止冰冻液体输注，并给予复温处理。
1.3评价指标
1.3.1临床指标72 h后比较两组患者GCS评分、心率、呼吸频率。采用GCS评分法对两组患者的预后情况进行评价，评分3~15分，分数越高表示患者的预后越好。
1.3.2生存质量评分采用自制创伤性颅脑损伤患者专用健康相关生活质量量表（HRQOL）对两组患者的生存质量进行评价，量表共包含4个方面共10个问题，主要考评患者的生活影响、情绪影响、社会关系影响以及生理功能影响，每个方面各占25分，总分为100分，分数越高表示患者的生存质量越高。
1.3.3并发症比较两组患者各类并发症的发生情况，包括低血压、心律失常、凝血功能异常、压疮、感染等。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者GCS评分、心率、呼吸频率比较（表1）
2.2两组患者生存质量评分比较（表2）
2.3两组患者并发症发生例数比较（表3）
3讨论
亚低温疗法在临床上常用于治疗重型颅脑损伤，有研究将脑保护方法分为浅低温（34.1~37.0 ℃）、亚低温（32.0~34.0 ℃）、深低温（28.0~32.0 ℃）三种类型，结果发现亚低温对于重型颅脑损伤患者的脑保护作用最佳［5］。常用的亚低温治疗方法可分为药物降温与物理降温两种，物理降温方法主要为表面降温，使用冰毯、冰帽等设备，使患者的体温达到目标体温。表面降温尽管降温效果较好，但难以准确控制温度，且降温速度慢，患者发生肌颤的概率高［6］；药物降温多使用冬眠合剂，应用于重型颅脑损伤患者具有起效快、温度可控等优点，但常使患者发生呼吸抑制［7］。4 ℃冰冻输液目前在国内外均逐渐获临床认可，该方法具有降温快速、安全可靠、维持亚低温效果稳定、患者不良反应少等优点。
表3显示，观察组患者的并发症发生例数较对照组患者少，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，4 ℃冰冻输液能够对凝血功能的影响较小，具备安全性。本组试验虽均出现凝血功能异常等并发症，但在ICU严密监测及有效处理下，未出现严重后果。比较两组患者的生存质量评分观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，4 ℃冰冻输液能够有效提高患者的生存质量。需注意的是在对患者进行低温诱导与护理的过程中，由于大量镇静、肌松剂药物的给予与机械通气的应用，使患者的体位变动存在难度，加上冷刺激使血液循环减慢，患者容易发生压疮与冻伤［8］。采用4 ℃冰冻输液配合体表降温，能使身体内部同时达到与体表相同的较低温度，也就是说能使患者身体整体温度下降，且温度波动小，所以，患者皮肤即使短时间内离开毯面，也不会导致压疮或冻疮发生，故观察组压疮发生情况较对照组低。
总之，4 ℃冷冻输液及护理干预是针对重型颅脑损伤患者维持亚低温治疗的一种有效方法，具有降温快速、操作简便、安全性高等优点，值得临床推广。
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参考文献
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（收稿日期：2013-12-21）
（本文编辑冯晓倩）