李晓燕
摘要目的：探讨关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前或后交叉韧带手术的围手术期康复护理。方法:2011年4月～2013年12月我院采用同种异体肌腱关节镜下重建膝关节交叉韧带损伤患者23例，围手术期康复护理自患者入院即开始，超前介入进行术前干预，术后采取疼痛控制、可调式膝关节支具保持膝关节相对固定、早期股四头肌床旁康复训练，中晚期指导患者行关节活动度训练、肌力强化训练、本体感受功能和肌肉灵活性训练等进行康复护理。结果:患者术后恢复良好，膝关节功能改善明显，康复效果满意。结论:采用同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带后，通过系统的护理康复锻炼，可以获得良好的治疗效果。
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关键词 ：交叉韧带;围术期;同种异体肌腱
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.032
随着现代社会高能量创伤的不断增多、体育运动的不断普及，膝关节叉韧带损伤的发病率越来越高。关节镜手术的普及，使得关节镜重建断裂的交叉韧带逐渐取代了传统的开放式手术。我院共收治采用同种异体肌腱关节镜下交叉韧带重建23例患者，通过围手术期+康复护理，获得良好效果，现报道如下。
1临床资料
选择2011年4月～2013年12月间对收治的交叉韧带损伤采用同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带23例患者为研究对象,男18例,女5例。年龄19～55岁,平均29.50岁。术前Lyshoim评分(41.30±16.30)分。该部分患者均不接受自体腘绳肌肌腱重建术。术中均适用Endobutton悬吊固定移植物股骨端,使用生物挤压螺钉固定胫骨端，术中同时处理合并伤，其中合并内/外侧半月板损伤4例，合并内侧副韧带损伤2例。
2围手术期康复与护理
2.1术前教育与指导，超前护理干预所有患者在入院后即对患者进行术前宣教，使患者对手术的意义、手术过程有所了解，消除患者对手术的恐惧心理［1］。将典型病例的有关资料展示给患者，增加患者对手术的信心。术前指导患者进行股四头肌、腘绳肌等进行锻炼，避免术后因患者疼痛导致不能配合或者方法错误。对于急于求成的患者需特别重视，由于对手术期望值较高，对手术的困难估计不足，容易造成实际治疗效果与患者预期的心理差异，需对患者循序诱导，使其对手术及手术的康复过程有清晰的认识。
2.2术后院内康复护理患者术后尽快进入康复阶段，是手术获得良好效果的有力保障。关节镜手术由于创伤小，术后患者住院时间较其他骨科疾病时间短，因此住院期间指导患者进行康复锻炼是关键。
2.2.1生命体征观察术后观察24 h生命体征，包括患者呼吸、血压以及心率等。疼痛是近年来为医疗过程中备受重视的一个内容，逐渐被列“五大”生命体征之一。术后前3 d，在护理中特别注重患者疼痛的处理，由于手术创伤、关节内渗血、切口加压包扎等因素，关节镜下行叉韧带重建术后患者会在术后72 h内主诉切口疼痛、关节胀痛［2］，观察患者敷料包扎是否过紧、切口引流是否通畅，如存在上述情况，及时报告医师处理。术后给予口服或者静脉使用镇痛药物，切口局部冰敷，能缓解患者疼痛症状，又能减少关节内渗血，减轻患者躯体与精神负担，便于后续股四头肌锻炼的进行［3］。另外交叉韧带重建手术，尤其是后叉韧带重建手术，具有一定的腘动静脉、胫神经损伤的风险，因此术后需特别注意观察患者肢端血运情况以及感觉运动功能情况，如果出现肢端麻木、足背动脉波动减弱或者消失，提示可能存在血管神经损伤的可能。
2.2.2术后物理治疗术后采用的物理治疗措施包括：(1)膝关节48 h内给予间断冰敷，目的是减轻疼痛，减轻关节内渗血和局部软组织肿胀。(2)患肢给予弹力绷带包扎，可以减少关节内出血，防止膝关节局部加压包扎导致的肢体远端肿胀，预防深静脉血栓形成。(3)中频脉冲治疗。中频脉冲通过局部微电流的作用，促进局部软组织水肿消退，促进软组织愈合。(4)红外线治疗。术后72 h后给予局部红外线热疗，有利于减轻局部肿胀及软组织愈合，有利于减轻关节内粘连以及促进膝关节内积液的吸收。
2.2.3膝关节肿胀和积液的处理关节镜手术后关节常出现积液肿胀，给患者带来不安和焦虑［4］。术后每日记录患者膝关节肿胀情况和浮髌试验情况，作为关节内积液处理的依据。术后关节局部的理疗措施可有效减轻关节内渗血导致的关节肿胀，早期的主动功能锻炼也有利于肿胀的减退。患者采用同种异体肌腱移植交叉韧带重建手术，术后可能存在的排异反应也是产生关节积液的原因之一。本组患者术后大部分存在不同程度的关节内积液，因肿胀明显需要行穿刺者仅有3例，有1例出现反复关节内积液，给予口服激素3周，同时配合关节穿刺抽液，症状逐渐消失。
2.2.4可调式膝关节支具应用膝关节交叉韧带重建术后的康复要求膝关节位置相对固定，在进行锻炼时不妨碍肢体的正常部位保持运动功能，加强肌力，以保护和促进重建的韧带进行重塑，能够做到动静结合的功能，防止并发症［2］。目前，我们采用可调式膝关节支具进行固定，达到静态固定和动态保护的目的。针对同种异体肌腱重建前叉韧带的愈合特点，我们在使用支具时采取比自体腘绳肌较为保守的方法：第1～3周前叉韧带固定在30°，后叉韧带固定在0°，第4～6周开始由0°逐渐开始练习屈伸至90°，第7～8周在0°~120°之间屈伸活动，12周后行走姿势，自然后去支具行走。
2.3早期院内康复训练根据交叉效应理论，两侧肢体同时进行肌力练习,可诱导患侧肌肉进行等长收缩,这种交叉效应可使患侧肌力增加30%［5］。我们对患者同时进行健侧肢体肌力训练。
2.3.1膝关节周围肌肉的等长收缩练习包括腘绳肌、股四头肌的主动收缩练习、直腿抬高练习以及踝泵运动等。（1）踝泵运动在手术后患者下肢运动恢复后立刻开始，嘱患者踝关节用力、缓慢、全范围跖屈、背伸活动，每2 h 1组，每组30～50个。（2）腘绳肌等长收缩，方法为术后第1天开始膝关节用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，每日2组，每组30次,每次收缩坚持5 s。股四头肌等长收缩，方法为在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5 s左右，放松稍作停顿再收缩，如此反复进行，开始时间同样为术后第1天，每日2~3组，每组30次,每次收缩坚持5 s。（3）直抬腿及侧抬腿练习，方法为术后3 d在下肢护具固定下，开始逐步行直抬腿及侧抬腿练习即伸膝后直腿抬高至足跟离床5 cm处，保持5 s，然后再进一步抬高至10 cm，维持5 s，之后放低至5 cm，再维持5 s，每日3组，每组由15次开始，根据患者耐受性情况，逐渐增加每组次数。
2.3.2髌骨推移锻炼预防髌骨关节粘连术后早期进行髌骨左右推移被动活动练习，预防髌骨粘连和髌上囊粘连。
2.4出院后的锻炼指导由于本组患者为同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带，因此该部分锻炼主要是在患者出院后进行。为患者制订详细的锻炼方案，并要求患者定期电话随访，返院复诊，进一步指导康复的方法和指导锻炼的进度。
2.4.1关节活动度训练对于同种异体肌腱重建叉韧带术膝关节主动屈伸锻炼的时机尚无明确定论，术后2周是重建术后血管增生期，是韧带重塑的关节时期，该时间段内韧带结构脆弱［6］，因此术后3周开始进行主动屈伸活动，遵循循序渐进的原则，要求患者在第5～6周时仰卧位时术后第2天开始小范围屈伸膝关节，以不引起疼痛为度。每次5～10 min。每日2～3次。
2.4.2患肢负荷递增训练及步行训练术后4周内不负重，术后第5周负荷体重的25%,第6周内负荷达50％体重，第7周为70％，第8周100%负重。在膝关节支具保护下下床，开始时可借助步行器或者拐杖行走,重心在健侧下肢,逐渐向患侧过渡。了解患者的平衡能力,进行平衡能力的训练和行走步态指导,及时纠正异常步态。进行扶拐上下楼梯练习,逐步要求患肢从不负重过渡到部分负重。上楼时采用健腿先上,下楼时则患腿先下，第8周脱拐行走。
2.4.3本体感受功能训练和肌肉灵活性训练本体感觉强化训练有助于膝关节静力性和动力性稳定结构及本体感觉的恢复［2，7］。采用的锻炼方法主要是平衡板训练、骑固定自行车训练等。术后8周开始行半蹲练习,每天训练2次,每次20 min。步行灵活性训练根据患者之前练习的进度，指导患者有序地进行，练习时由前进步、后退步，而后进行侧向活动练习，练习量一般每天训练2次,每次15～30 min，具体需根据患者耐受力进行调整。当行走自如时，开始行前进步跑、后退步跑，半年后练习变速跑以及侧向跑。
由于出院后患者康复训练主要采取医护指导，患者主动自主练习的方式，因此所有患者需建立完善的随访机制，要求患者定期返回医院进行复诊，并根据患者锻炼情况和功能状态进行指导，制定下一步的康复计划。
3结果
所有患者术后伤口愈合良好，无感染病例，术后膝关节因积液需行穿刺者3例，其中1例出现明显的排异反应，膝关节反复渗出积液，给予口服激素及反复穿刺抽液后肿胀逐渐消退。所有患者自觉膝关节不稳症状明显改善，关节功能恢复良好，术后Lyshoim评分（90.00±13.80）分。
4小结
采用同种异体肌腱重建膝关节损伤的前后交叉韧带，缩短了手术时间，减少了切取自体肌腱时对膝关节周围动力稳定结构造成进一步的损伤；围手术期做好术前宣教，通过有效的术前沟通，可树立患者康复的信心，避免患者“急功近利”的快速康复的认识；术后严密观察，预防手术相关并发症；为患者制订完善的康复方案，密切随访，适时指导护理和康复，能够减少围手术期并发症的发生，达到有效的康复效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-06）
（本文编辑冯晓倩）