顾 露 谢 坪 李 刚
摘 要 目的：探讨NBCA胶经导管栓塞治疗肾动脉出血的围手术期护理方法。方法：选择2010年1月~2013年10月应用NBCA胶经导管栓塞治疗肾动脉出血患者23例，精心做好术前、术中、术后护理。结果：23例患者均成功施行经动脉栓塞术，术后造影显示异常表现消失。术后出血症状消失，无器官坏死并发症。结论：对于各种原因所致的肾出血性病变，经导管栓塞治疗中单独应用NBCA或联合应用其他栓塞材料是安全有效的。做好围术期护理是确保介入治疗成功的关键。
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关键词 肾脏出血；NBCA胶；导管栓塞；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.032
Perioperation nursing for renal arterial bleeding treated by transcatheter embolization with N-butyl cyanoacrylate
GU Lu,XIE Ping,LI Gang
(Sichuan Medical science Academy·Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu 610072)
Abstract Objective:To discuss the key points of perioperative nursing for patients with bleeding in the kidney who treated by transcatheter embolization of the renal artery used N-butyl cyanoacrylate (NBCA).
Methods:Transcatheter embolizationfor renal arterial bleeding with NBCA was performed in 23 patients.A review of medical charts were performed to gather information regarding the key points of nursing.
Results:23 patients were successfully performed transcatheter embolization.In all cases,hemorrhage stopped and no ischemic necrosis of organ occurred.
Conclusion:Transcatheter NBCA embolization of the renal artery is a safe and feasible procedure that offers effective occlusion of the pathologic vessel.Strict accomplishment of all perioperative nursing measures is the key point to ensure a successful therapy.
Key words Renal hemorrhage;N-butyI cyanoacrylate;Transcatheter embolization;Nursing
肾出血可能为医源性损伤、外伤、肿瘤或多囊肾等原因所致。大部分肾出血患者经保守治疗即可止血，对于保守治疗无效的患者，如何迅速、有效地止血是保证良好转归的关键。我院对23例保守治疗无效肾出血患者应用NBCA胶经导管栓塞及护理，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2010年1月~2013年10月23例肾出血患者作为研究对象，男19例，女4例。年龄16~63岁。平均43.50岁。导致肾出血的原因：经皮肾镜超声碎石术后14例，外伤4例，肾脏穿刺活检术后5例。左肾出血10例，右肾出血13例。临床症状：血尿21例，包膜下血肿3例，1例患者休克状态入院，2例患者栓塞术前凝血功能异常（PT>15 s），2例患者栓塞术前肾功能异常，10例患者栓塞术前引流管中可见较大血凝块。23例患者栓塞术前经内科保守治疗3~7 d，8例患者有输血治疗，止血效果不佳，有进行性失血表现。
1.2 方法 23例患者常规行右侧股动脉穿刺置入5 F血管鞘，先用5 F猪尾导管行腹主动脉造影，了解双肾动脉起源、有无副肾动脉及可能的肾出血位置，然后用5Fcobra造影导管行选择性病变侧动脉造影，详细了解出血动脉情况及特点。栓塞治疗采用2.7 F微导管行超选择插管，导管尖端尽量到达病变部位。导管到位后先使用手推造影以评估NBCA推注速度及总量，目的是防止反流造成肾动脉较大分支栓塞和尽可能减小远端栓塞风险。对于存在高流量动静脉瘘患者，先用0.018微弹簧圈栓塞病变动脉，复查造影如动静脉瘘仍然存在，再用NBCA胶补充栓塞。NBCA用超液化碘油按1∶2~1∶4比例稀释。应用NBCA栓塞前先用5%葡萄糖液冲洗微导管，采用三明治法推注NBCA胶。
1.3 疗效观察 栓塞术后复查造影异常征象（假性动脉瘤、动静脉瘘、造影剂外溢）消失，无较大肾动脉分支误栓塞为手术成功的评价标准。术后通过以下指标观察临床疗效：生命体征平稳，红细胞、血红蛋白逐渐回升，无需继续输血，尿液逐渐清亮、疼痛症状缓解等为临床有效。
1.4 结果 栓塞术中应用NBCA胶作为唯一栓塞剂20例；2例患者因高流量动静脉瘘存在，先用0.018微弹簧圈栓塞病变动脉，复查造影仍存在动静脉瘘，再应用NBCA胶补充栓塞；1例高坠伤患者右肾挫裂伤，包膜下血肿，造影为右肾多支动脉出血，较大出血分支应用25% NBCA胶栓塞，其余细小分支用300~500 μm明胶海绵颗粒栓塞。所有患者术后复查造影显示上述异常征象消失，栓塞手术成功率100%。8例患者栓塞术后均未行再次输血治疗，生命体征平稳，RBC、HGB无继续下降、疼痛症状缓解，无需再次栓塞或患肾切除。2例术前肾功异常患者，术后复查肾功未见进一步恶化。临床疗效满意。
2 围术期护理
2.1 术前护理 (1)常规护理。密切观察患者心率、血压等反应患者失血情况体征，腰背部疼痛患者症状进行性加重可能是患者肾周进行性出血的体征。注意观察患者肾造瘘管、尿管引流物颜色及变化。本组10例患者栓塞术前引流物中有较大血凝块，采取了持续冲管方式，未发生堵管。8例肾出血患者需要输血治疗，严格执行输血查对制度，无输血事故发生。（2）心理护理。血尿是各种原因所致肾动脉出血患者最常见的临床表现，患者见到血尿易产生紧张、恐惧心理。应对患者进行心理疏导和必要的解释，以提高患者的认知水平，安慰患者减轻其精神紧张，缓解抑郁、恐惧心理。由于对介入手术及疗效不了解而畏惧和担心，向患者耐心详细地介绍手术目的及一般过程，向患者说明术中配合注意事项，介绍手术的安全性，缓解患者紧张情绪，树立信心。(3)术前准备。完善术前各项相关检查，询问碘过敏史，备皮、禁食水情况；大量活动性出血者术前应配血、备血；必要时术前遵医嘱给予镇静剂、止痛剂；建立静脉双通道，最好位于患者左侧，建议使用留置针，以利于术中输血及大量补液。
2.2 术中护理 (1)物品、仪器准备。确保设备性能正常，术前了解手术及手术步骤，备齐药品、介入材料等。各种电子监护仪功能完好，抢救设施齐全，摆放好位置并处于应急备用状态。保证各种物品及术中药品的及时准确应用，保证手术顺利进行。(2)协助患者仰卧于导管床上，注意心电监护电极、引流管及尿管放置，避免干扰手术影像视野及腹股沟穿刺操作区。向患者简要介绍导管室的环境、仪器，减轻患者的孤独和恐惧，指导呼吸屏气训练，并在手术进行过程中指导患者配合。 (3)术中监测及观察。手术全程心电监护，密切观察患者的心电、血压、意识状况等生命体征。密切观察患者有无异常不适，及早发现病情变化以及时处理。注意患者是否有巩膜充血、胸闷、皮疹、面色苍白、血压下降等对比剂过敏反应，随时与医师沟通。遵医嘱输血治疗时应严格执行查对制度。(4)NBCA胶的配制。由于NBCA胶具有遇生理盐水及血液迅速凝固的特性，在配制前要准备干净的无菌手套及手术台面，以利于术中更换及配置NBCA胶。准备没有沾染生理盐水及血液的5 ml注射器1个，1 ml注射器4~5个，大针头(12~16号)1个。用5%葡萄糖水冲洗配置容器并擦干，同时准备5%葡萄糖50 ml用以冲洗微导管。根据患者造影的情况按需准备NBCA胶及碘化油，并协助医师抽取超液化碘油，配制比例为1∶2~1∶4。
2.3 术后护理 术后叮嘱患者穿刺侧下肢制动6~8 h，注意观察腹股沟穿刺点有无渗血及异常隆起。观察患者临床症状及引流液、尿液量和颜色，并做好护理记录。如有异常情况及时通知医师。
3 讨 论
医源性是最常见的肾血管损伤出血的原因，相关临床表现为：持续性的腰腹部疼痛、间断或持续性血尿、尿道的阻塞和包膜下血肿［1］。经导管动脉栓塞术目前在外周止血治疗中扮演着越来越重要的角色［2］，甚至在很多情况下由于其有效的即刻止血作用、微创性及保留器官功能被认为是止血治疗的“金标准”方式。
NBCA胶是一种液态、永久性栓塞剂。近年来，NBCA作为唯一或与其它栓塞材料共同应用治疗外周动脉出血的报道逐渐增多，且均显示出较好的止血效果，较低的再出血率及并发症发生率［5-7］。Kim等［8］报道了14例使用NBCA胶经导管肾动脉栓塞治疗的结果，显示100%技术成功率及85.7%的临床止血率。本组23例患者，其中2例凝血功能异常患者，20例术中单独应用NBCA胶，3例联合应用其他栓塞剂（2例微弹簧圈、1例明胶海绵），23例均技术成功率及止血率，这与严格的围手术期护理是分不开的。对于肾出血性病变，经导管栓塞治疗中应用NBCA胶是安全有效的，做好术前、术中、术后各项护理及配合是确保介入治疗成功的关键。
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参考文献
［1］ 徐 伟，周坦洋，王凯冰，等.急性肾出血25例动脉造影所见及栓塞治疗［J］.介入放射学杂志，2013,5:421-424.
［2］ Yoo DH，Jae HJ，Kim HC，et al.Transcatheter arterial embolization of intramuscular active hemorrhage with N-Butyl cyanoacrylate［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35(2):292-298.
［3］ 吕朋华，王立富，王书祥，等.经导管组织黏合剂结合弹簧圈栓塞脾动脉瘤［J］.介入放射学杂志，2011，20(9):737-740.
［4］ Kim J,Shin JH,Yoon HK,et al.Transcatheter renal artery embolization with N-butyl cyanoacrylate［J］.Acta Radio，2012，53(4):415-421.
（收稿日期：2013-12-06）
（本文编辑 冯晓倩）