羌燕 孟爱凤
摘要目的：探讨全胸腔镜支气管成形术的手术配合方法。方法：回顾性分析2008年7月~2013年11月我院9例患者施行全胸腔镜下支气管成形术的手术及护理配合过程。结果：9例患者手术在医护的共同努力及配合下均顺利完成，未发生术中严重并发症、中转开胸情况。手术时间平均(2.53±1.92)h，出血量平均(110±80)ml，术后平均住院(11.31±1.42)d。结论：胸腔镜支气管成形术要求更高的胸外科技术及腔镜操作技术，手术护理配合也愈显重要，掌握全胸腔镜支气管成形术的步骤、方法及配合，是保证护理质量、手术顺利完成的关键。
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关键词 胸腔镜；支气管成形；手术配合
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.045
The operative cooperation of completely video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy
QIANG Yan,MENG Ai-feng
(Jiangxi Provincial Tumour Hospital,Nanjing210009)
AbstractObjective:To explore the methods and experience of thoracoscopic bronchial plasty..
Methods:We reviewed 9 cases of non-small cell lung cancer (NSCLC) that has accepted thoracoscopic bronchial plasty from July 2008 to November 2013,to explore the experience of this procedure.
Results:All the operations were successful in close cooperation with surgeons.There was no severe complication and conversion.The average operation time and blood loss were (2.53±1.92) hours and (110±80)ml,and the mean hospital stay was (11.31±1.42)days.
Conclusion:Completely video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy demands higher thoracic surgery and laparoscopic operation technology.Nursing care becomes more and more important.Grasping the procedure and cooperation,is the key to guarantee the quality of nursing,operation completed successfully.
Key wordsThoracoscope;Bronchoplasty;Operative cooperation
胸腔镜手术是90年代初胸外科领域发展起来的一门微创外科技术，以其手术创伤小、应激反应小、胸腔生理破坏少、术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用于临床［1］。近年来，随着胸腔镜外科医师的技术水平提高和胸腔镜器械的不断改良，部分经验丰富的胸腔镜外科医师开始挑战全胸腔镜支气管、肺血管成形术等高难度手术，用于治疗更加复杂的中心型肺癌［2］。2008年7月~2013年11月我院为9例患者施行全胸腔镜下支气管成形手术，取得满意效果。现将手术配合方法报道如下。
1一般资料
本组患者9例，其中男6例，女3例。年龄48～73岁，平均(63.33±7.14)岁。全胸腔镜肺叶切除支气管楔形切除术5例，支气管袖状切除3例（其中1例3D腔镜下右上叶支气管袖状切除），左主支气管袖状切除+次级隆凸成形术1例。术前均行纤维支气管镜检查，胸部及上腹部增强CT扫描，头颅MRI，全身骨扫描及其他常规检查。支气管肿瘤1例，中心型肿瘤8例（其中右上肺肿瘤4例，左上肺肿瘤2例，右下肺肿瘤1例，左下肺肿瘤1例，肿瘤最大 5 mm×5 mm×5 mm。术前肿瘤分期T2N0M0、T3N0M0各2例，T2N1M0 3例，T2N2M0 1例）。左主支气管肿瘤l例，肿瘤大小15 mm×15 mm×10 mm。
2手术方法
2.1切口选择入路均采用王氏手法［3］，1.2 cm镜孔选择腋中线第7肋间，1.2 cm操作孔在肩胛下角线第7肋间，3～4 cm 主操作孔在腋前线与锁骨中线间第4肋间。
2.2手术步骤以电钩分离松解右下肺韧带，解剖纵隔胸膜，游离右上肺静脉后切割缝合器闭合，切割分离未发育的叶间裂，暴露右肺动脉干，以切割缝合器依次闭合右上肺动脉各分支，游离右上叶支气管后切开，见肿瘤向右主支气管腔内侵犯，行右上肺袖状切除，常规清扫2，3，4,7，9,10,11,12组淋巴结。病理示：腺癌，切缘（-）。冲洗，观察吻合口有无漏气，留置28 F和24 F胸腔引流管，关胸。
2.3支气管成形上提切断的右侧中间段支气管，与右主支气管断端各缝1针牵引，以3-0 prolene线从保留肺的支气管环部与膜部交界处先缝1针打结减轻张力，然后连续缝合，均采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合，此方法能完成各种角度缝合，很好地解决了胸腔镜支气管成形手术中的“缝合死角”难题［4］，最后以邻近的下叶肺组织或周围带血供的胸膜组织覆盖吻合口。
3手术配合
3.1术前准备
3.1.1患者准备手术前1 d访视患者，做术前宣教，了解患者病情，做好心理护理，并介绍腔镜手术的优势和术前准备要点，稳定患者情绪，消除患者恐惧心理，让患者有充足的信心接受手术，主动配合［5］。术日热情接待患者，三方核查无误后，建立静脉通道。协助麻醉师做动脉穿刺，以便术中监测有创血压。术前导尿，导尿宜在麻醉诱导期，这样既不易损伤尿道，又不易造成患者术后因尿管刺激而致的烦躁。备好吸引器及纤维支气管镜,协助麻醉医师行双腔气管插管。
3.1.2物品准备术前1 d认真检查手术用物是否准备充分、齐全，仪器设备是否性能良好，以免术中出现故障而影响使用。仪器包括胸腔镜显示器、摄像机、冷光源、高频电刀。手术器械：普通开胸器械包，胸腔镜器械包，镜头，根据手术所需备内镜切割缝合器、各类钉匣，10 mm Trocar，切口保护套。另备：腔镜下止血钳，中转开胸器械，各类止血材料，3-0 prolene、4-0 prolene缝线若干等。镜头及精密贵重器械采用低温灭菌，普通器械采用高温高压灭菌。
3.2术中配合
3.2.1巡回护士配合
3.2.1.1体位管理此手术为患者在全麻下双腔气管插管后取90°侧卧位，健侧腋下5~10 cm垫胸垫，防止臂丛神经损伤。双上肢自然收拢于头侧，双下肢之间置放鞍马软垫，上腿自然屈曲于鞍马垫上,下腿伸直，身体两侧予沙袋固定，防止侧翻，髋部宽约束带固定。手术中根据需求，对手术床进行相应的倾斜度操作，以利于病变部位的暴露与处理。密切注意患者身体各部位不与手术床金属部件接触，防止电灼伤，注意保护髋部、踝部等骨隆突处皮肤，确保手术安全进行，同时注意术中患者保暖。
3.2.1.2仪器使用胸腔镜手术仪器较多且比较贵重，尤其3D主机及镜头，要实行专人专管。术中仪器注意合理放置，整理好各种连接线，避免屈曲打折。腔镜系统置于患者头端，使手术医师和助手均能获得最佳术野。3D显示器尽量放置稍远位置，减少术者视觉疲劳，3D眼镜保持清洁。高频电刀、超声刀主机置于患者右侧。两套吸引装置均置于患者右侧,利于吸痰、手术医师操作。
3.2.1.3术中监测协助麻醉医师做好生命体征的监测，观察尿量、出血量及电极板的粘贴状态、体位的安全有效性等。由于手术复杂，随时有中转可能，巡回护士不得随意离开术间，严密观察手术情况，做好中转准备。
3.2.1.4终末处理与器械护士共同认真清点术中物品，记录并签全名，做好各引流管标识，及时与洗手护士配合收回贵重器械并妥善放置；与麻醉师共同护送患者回ICU；与ICU护士详细交接术中情况、皮肤情况等,整理手术间。
3.2.2器械护士配合
3.2.2.1手术配合器械护士应提前30 min洗手，准备好胸腔镜器械，整理器械台，并与巡回护士共同清点器械、敷料的数量及完整性。常规消毒铺巾后，连接各仪器导线，妥善固定于洞单。术中及时准确提供手术器械，正确安装内镜切割缝合器，使用前石蜡油润滑缝合器前端，方便操作。为保证清晰，镜头随时碘伏擦拭。
3.2.2.2术中无菌无瘤技术胸腔切口使用保护套，术中切断气管后，用碘伏棉球消毒残端。取出肿瘤标本时器械护士备好无菌标本袋,防止肿瘤种植转移和切口感染。标本取出后术者更换手套, 使用灭菌注射用水冲洗。
4结果
全组患者手术过程均顺利，未发生术中严重并发症和中转开胸情况。平均手术时间(2.53±1.92)h。手术出血量平均(110±80)ml，术后平均住院(11.31±1.42)d。术后随访 2～36个月，均恢复满意，未发生支气管胸膜瘘等严重并发症。
5讨论
胸腔镜下肺叶切除手术的优势与安全性已经得到了公认，随着经验的积累、成熟，以及胸腔镜系统、手术器械的发展，胸腔镜肺叶袖状切除手术也在逐步探索开展。由于三维操作反映在视屏上为二维视角，使得内镜下支气管成形异常困难，我院引进的3D电视腔镜系统很好地解决了这个问题。同时，采用弯针直缝与传统的缝合方法相结合使气管成形简单化。针对胸腔镜支气管成形手术的特点，护理上应注意：(1)物品准备充分齐全，护理人员应有丰富的胸外科及胸腔镜手术配合经验。(2)手术仪器贵重，尤其3D电视腔镜系统，应专人专管，合理使用，妥善放置。(3)3D镜头需高温高压消毒，应置于特制器械盒，专人运送，防止与大批器械碰撞引起损伤。(4)手术切口小，所用止血敷料为腔镜手术专用的纱布及纱条，体积较小，应注意检查与清点，防止遗留在体腔内。(5)手术复杂，随时有中转可能，巡回护士必须坚守岗位，做好各种应急准备。(6)术中严格执行无菌无瘤技术。
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参考文献
［1］朱鑫玲，孙香美.电视胸腔镜肺癌根治术中转开胸的手术配合［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4(2)：126-128.
［2］Kamiyoshihara M，Nagashima T，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovasc Thorae Surg，2011，12(4)：534-538.
［3］李运，王俊，隋锡朝，等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化：北京大学人民医院经验［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26(5)：300-306.
［4］尹荣，许林，邱宁雷，等. 肺癌主支气管癌的全胸腔镜支气管成形术［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29(2):78-81.
［5］原英姿，张冬梅.腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合［J］.中国实用护理杂志,2010，26（10）：49-50.
（收稿日期：2014-02-08）
（本文编辑崔兰英）