陈 艳 郭 明 毛方菊 孙 圳
摘 要 目的：探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术围手术期的观察与护理工作，总结临床护理经验，以提高临床治疗效果。方法：选取2010年4月~2013年5月我院收治的80例肾结石患者，采用微创经皮肾镜钬激光碎石术对患者进行治疗，并对患者进行规范的围手术期护理，观察患者治疗效果及并发症发生情况。结果：本组肾结石患者63例于Ⅰ期取净，17例于Ⅱ期取净。所有患者平均住院时间为8.5 d，术后平均住院时间为5.1 d。术后患者均未出现感染及尿瘘等相关并发症。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾结石的首选微创手术方法之一，具有疗效肯定、创伤出血少、患者恢复快、并发症较少等优点，但患者围手术期规范合理的护理工作是保证其成功的关键环节，所以要重视患者的围手术期护理工作。
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关键词 微创经皮肾镜钬激光碎石术；肾结石；围手术期
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.037
肾结石是临床上一种常见多发病，其发病率呈逐年上升的趋势［1］。其治疗的根本目的是解除梗阻，恢复并改善患者肾功能，最大限度地减少对机体损伤。目前，对于保守治疗无效的肾结石患者多采取手术取石治疗［2］。经皮肾穿刺取石术是近些年开展治疗肾结石的一项新技术，具有损伤出血少、患者恢复快、结石取尽率高及并发症少等优点。钬激光碎石术的机制是激光产生的发热反应引发瞬间的高能量被结石吸收，同时能量可使局部溶质产生气泡并冲击结石，加上结石表面的温度变化及高温引起结石发生化学反应，使结石破裂呈粉末状，是一种高效、安全、可靠的碎石方法［3］。但此手术除了精湛的手术操作之外，规范合理的围手术期护理也显得尤为重要。为了探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术围手术期的观察与护理工作，总结临床护理经验，提高临床治疗效果，我科对80例肾结石患者采用微创经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗，并进行规范化的围手术期护理，效果满意，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年4月~2013年5月我院收治的80例肾结石患者，其中男56例，女24例。年龄25～67岁，平均47岁。患者行腹部平片、静脉尿路造影加B超检查示：上盏结石10例，中盏结石3例，下盏结石17例，肾盂结石20例，铸形肾结石30例。左侧结石45例，右侧结石35例。所有患者均有不同程度肾积水。
1.2 方法 采用微创经皮肾镜钬激光碎石术对患者进行治疗。患者采用硬膜外麻醉，先取截石位，向患侧插入输尿管导管，然后改为俯卧位，并在超声定位下选取患者第10~12肋间腋后线和肩胛旁线区域视为穿刺点，经皮缓慢穿刺至肾盂，并用筋膜扩张器扩张至14~16 F，再置入斑马导丝，然后输尿管镜进入患者肾盂内，并在高压灌注泵的冲洗下，钬激光腔内
碎石器进行碎石。常规留置双J管及肾造瘘管，术后3~5 d 经腹部X线平片，证实无残留结石后，再将肾造瘘管拔出［4］。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于疾病等原因，患者多有焦虑、恐惧等心理活动，对手术及其预后较为担心，故术前对患者进行针对性地心理指导是保证手术成功的因素之一。责任护士应详细观察患者心理反应，了解患者心理状态，耐心地向患者介绍手术的基本原理、手术方法及其临床效果，讲解手术操作的基本过程，解释患者提出的问题，消除患者的负性心理，增强其治疗信心。
2.1.2 体位训练 由于患者在手术过程中要采取截石位及俯卧位，患侧要求抬高30 cm，所以术前护士应指导患者练习上述两种体位，尤其是俯卧位，一些复杂结石取石的时间较长，所以要针对性地练习此种体位，时间从30 min逐渐延长至1~2 h。
2.1.3 相关检查 患者术前行静脉泌尿系造影、双肾CT及超声检查明确诊断，并了解患者双肾功能，行血常规、凝血功能、血液生化、心电图、胸部X线片等相关检查，做好手术区域的备皮及皮试等工作，指导患者沐浴，手术前晚或术日晨清洁灌肠，术前6 h禁饮，12 h禁食。
2.2 术中护理
2.2.1 药物及器械准备 药物准备：地塞米松、氨甲苯酸注射液等。器械准备：光源主机、显示器、微电脑灌注泵及B超机等。特殊物品准备：双J管、输尿管镜、肾造瘘管、膀胱镜、肾镜、弹道探杆、超声探杆、取石钳、斑马导丝、穿刺针、筋膜扩张器等。术前护士必须检查机器的工作状态，手术器械及配件是否齐全，确保其性能完好，各种线路通畅。
2.2.2 麻醉及体位配合 患者通常采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者先取截石位，进行患侧经膀胱镜输尿管逆行插管，成功后协助患者改为俯卧位，在患者腰腹部垫特制的长方形海绵垫，确保患者肾区隆起，于患者胸前置一海绵枕，嘱其自然将头偏向一侧，双手置于枕头两侧，并于膝下垫软枕，固定双膝，同时密切注意患者胸腹部受压情况，避免患者体位改变而引发各种意外，暴露充分，保证术者操作方便。
2.2.3 术中配合 确保正确连接导管，根据术者的操作需要调节摄像系统明亮度，注意随时更换灌注液，并根据温度的变化及患者体温及时调节灌注液温度，保证水温在23~28 ℃。护士术中密切观察患者的生命体征变化，持续血氧饱和度监测及心电监护，注意引流液及尿液的颜色，随时询问患者有无不适反应，并做好相关记录。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 严密观察患者生命体征变化，特别是呼吸、脉搏及血压等。由护士指导患者去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸甚至窒息的发生。严格控制患者液体量和速度，科学合理地安排输液顺序，严格记录患者24 h出入量，避免液体过量过快加重患者心脏负荷和肾负担从而引起一系列并发症。若患者切口疼痛难忍，可以使用镇痛剂，血压高者口服降压药，以减少患者术后出血。引流管应固定牢固，防止扭曲变形、折叠甚至脱出。患者引流袋平面应低于引流口平面，防止反流引起逆行感染。
2.3.2 引流管护理 妥善固定各种引流管，严防其脱落、受压、变形，保持其引流通畅。确保引流袋位置不能高于病床平面，患者活动时不能高于造瘘口平面，以避免发生逆行感染。保证患者肾造瘘管固定牢固，对于预防术后患者肾周血肿及炎性囊肿等并发症有着重要意义［5］。
3 结 果
本组63例（78.75%）患者肾结石于Ⅰ期取净，17例（21.25%）患者肾结石于Ⅱ期取净。所有患者平均住院时间为8.5 d，术后平均住院时间为5.1 d，术后没有出现感染及尿瘘等相关并发症。
4 讨 论
随着医学的发展和腔镜技术的不断成熟，MPCNL术已成为治疗上尿路结石的主要手段之一，在临床应用越来越广泛，是在传统经皮肾取石基础之上进行创新改良的一种微创手术方法，是腔内泌尿外科手术中一个重要的组成部分。本组有63例患者肾结石于Ⅰ期取净，提示术前患者的充分准备、术中医护的密切配合及术后严密的观察及护理是手术成功的保证［6］。因此，微创经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾结石首选的微创手术方法之一，具有疗效肯定、创伤出血少、患者恢复快、并发症较少等优点，但患者围手术期规范合理的护理工作是保证其成功的关键环节，所以要重视患者的围手术期护理工作。
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参考文献
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［2］ Unsal A,Resorlu B.Retrograde intrarenal surgery in infants and preschool-age children［J］.Journal of Pediatric Surgery,2011,46(11):2195-2199.
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［4］ 薛 蔚,潘家骅,陈海戈,等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告［J］.中国微创外科杂志,2009,9(3):213-215.
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［6］ Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SQ，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm:a systematic review and meta-analysis［J］.Journal of Endourology,2012,26(10):1257-1263.
（收稿日期：2014-01-17）
（本文编辑 白晶晶）