于秀丽 王红 丛云凤 于婷婷 张丽君
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.010
手术是治疗妇科肿瘤疾病的重要方法之一，随着医学技术的进步，特别是随着内窥镜技术及腹腔镜设备的新发展，腹腔镜手术也越来越广泛地应用于临床，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、并发症少、术后恢复快、住院时间短等诸多优点，也使越来越多的患者愿意和主动接受腹腔镜进行手术治疗。但是目前的医疗技术尚无法完全杜绝术后的并发症，因此，良好的围手术期护理与观察在保证患者手术顺利进行、减少术后并发症和术后尽快恢复中显得极为重要。许多护理研究者们为了促进患者舒适和康复，做了大量的实验和研究，现对妇科肿瘤患者围手术期的护理新进展综述如下。
1术前准备
1.1脐部清洁及术区备皮腹腔镜手术患者的第一个穿刺口在脐部，因此脐部的清洁程度会直接影响到患者手术切口及腹腔感染情况，故脐部的清洁准备尤为重要。传统方法为肥皂水清洁术区皮肤并刮除汗毛后，用液状石蜡油棉签、碘酒或酒精棉签反复擦拭脐孔。张新荣等［1］改良了此方法，先用少量肥皂水倒入脐孔浸泡，备皮后用消毒棉签擦干脐孔，再依次蘸取液状石蜡油和碘伏擦拭脐孔。此方法可减少脐孔擦拭次数，简化操作程序，既保证了手术对脐孔皮肤的要求又使脐孔周围无红肿，也令患者满意。
1.2肠道准备清洁肠道是妇科患者手术前的一项重要准备工作，直接影响到术中操作及预防手术并发症。近年来肠道准备方法已经有了很大进步［2］。张晋彬等［3］在传统肥皂水普通灌肠的基础上摸索出适合妇科老年患者的肠道准备方法，即用12号一次性使用吸痰管，插入深度为20~25 cm。然后护士一手固定肛管，一手大拇指用力按压患者臀部右侧环跳穴部位，尽量压到溶液灌完为止。此种方法可防止肛门括约肌功能减退、肛门松弛的患者灌肠时液体从导管旁流出。雍文兴等［4］比较了健胃清肠合剂、清洁灌肠和口服甘露醇三种不同肠道准备方法的效果，从肠道清洁程度、患者肠道准备舒适度、患者不良反应几方面评价，结果在肠道清洁程度上三组差别无统计学意义，在肠道准备舒适度和不良反应上，健胃清肠合剂优于另外2组。王秀霞等［5］将口服复方聚乙二醇电解质散剂的方法应用于妇科腹腔镜术前肠道清洁准备中，也具有良好的肠道清洁效果，且清肠快、不良反应少、肠道清洁满意度高、不影响患者水电解质平衡等优点。
2术后护理
2.1体位护理一般患者术后6 h内去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐物、分泌物的误吸。腹腔镜患者术后常因肩部疼痛严重影响术后康复。马新梅等［6］做了腹腔镜术后体位与肩痛的相关性研究，结果显示，术后采取头低臀高卧位3次/d，1 h/次，可有效缓解腹腔镜术后患者的肩部疼痛程度，利于患者术后康复。
2.2引流管护理术后放置引流管可利于引流腹腔内残余冲洗液、残留气体，减少腹腔镜术后常见并发症（如肩痛，上腹痛等）的发生［7］。妇科腹腔镜手术中的头低臀高截石位易造成冲洗液、积血集聚在肠曲位置，吸引器无法完全吸干净，造成术后引流量较多、置管时间延长等。陈芸等［8］做了体位对妇科腹腔镜术后引流量的影响研究。其方法为：在手术过程中，巡回护士根据手术进程，在手术医师吸净腹腔内残余液体前调整手术床位置，使患者由原来的头低臀高截石位调整为水平截石位或头稍高位，使集聚在患者肠曲部位的液体能流到子宫直肠陷凹，利于吸引器的充分吸收，这样可使患者术后引流量减少，置管天数及术后住院天数大大减少，利于患者的恢复。
2.3留置尿管护理认真观察尿量及性质，保持尿管通畅，防止扭曲，尿管留置期间应每日擦洗外阴，防止泌尿系感染。由于女性尿道短且尿道外口距阴道、肛门很近，易发生尿路感染，大量研究证明，多数尿路感染与留置尿管有关［9］。李云芳等［10］通过对腹腔镜术后患者进行观察，认为术后6~8 h拔除尿管为宜。郭舒婷等［11，12］对腹腔镜后尿管的留置时间做了三组对比试验，对妇科腹腔镜手术患者在麻醉诱导10 min 后行导尿术，分别至术后30 min、6 h和24 h拔除尿管，结果发现术后30 min拔除导尿管为拔管的最佳时间，能在最大程度上减轻因插管给患者带来的不适。
3并发症防护
3.1恶心、呕吐由于术后麻醉药物的作用及CO2人工气腹引起催吐中枢兴奋性增高，使得腹腔镜患者术后常出现恶心、呕吐等不适症状。可遵医嘱给予托烷司琼等止吐药物治疗。韩叶芬等［13］认为目前单独一种药物不能完全防止术后恶心、呕吐的发生，且药物还会带来严重副作用，而无创的穴位按摩有温经通络、脾气得运、和胃理气、胃气下降之功效，能预防恶心、呕吐的发生，在执行常规的术后护理后，通过按摩内关穴、足三里穴、中脘穴，再联合艾灸，可以减轻患者术后恶心呕吐、腹胀、肩痛等症状。另外耳穴压豆，再联合小茴香热敷也可减轻妇科腹腔镜术后恶心、呕吐的症状［14］。
3.2肩背酸痛由于腹腔镜手术中灌入CO2经腹膜吸收后使体内形成酸性环境，造成膈肌牵涉性疼痛，引起术后胸部、肩背和上腹部疼痛。氧疗可增加组织的血氧含量，促进体内O2和CO2的交换，从而加速CO2的排出，改善患者肩部疼痛。临床一般采用低流量（1~2 L/min）吸氧2~6 h。徐琳等［15］通过对比研究显示，术后延长吸氧8~12 h比常规吸氧2 h更能降低术后肩部疼痛的发生率，改善肩部疼痛程度。但是马新梅等［6］认为，过长时间的吸氧势必会影响患者术后及早活动，因而有必要探讨较短时间吸氧；她认为采用膝胸卧位可以使残留的CO2集聚于盆腔，可减轻对膈神经的刺激。术后采取每日2次、每次20 min的膝胸卧位，再配合吸氧2 h，结果显示患者依从性好，也不影响患者的其他治疗和及早下床活动。
3.3腹胀腹腔镜手术要建立CO2人工气腹，术后残留的气体使腹腔内压力增高；术中使用的麻醉药使胃肠功能麻痹，阻碍脾胃运降；术后营养不足，电解质紊乱造成低血钾；患者术后活动较少等多方面原因都会不同程度地引起患者术后腹胀［16］。对此，田莉等［17］采用川芎、当归、桂枝、黄芪等药制成的中药足浴10~15 min，再对双内关穴、足三里穴、中脘穴进行艾灸的方法，可有效促进术后患者的肠蠕动功能恢复，预防腹胀的发生，减轻患者痛苦，促进其舒适。此外咀嚼口香糖也可促进患者肠蠕动，提早肛门排气，不仅减轻患者腹胀，还可预防肠黏连、肠梗阻，消除口干、口臭等多种作用，方法简单、方便、经济、易掌握［18］。
3.4穿刺口愈合不良腹腔镜手术是在全封闭的状态下进行的手术，加上穿刺口小，恢复快，较少发生腹腔感染，但是腹腔镜穿刺孔虽小，若处理不当，出现渗血、感染等也会引起穿刺孔的延期愈合。王芳等［19］对腹腔镜术后切口，使用济安舒能医用喷雾剂均匀喷洒于创面及其周围1 cm左右，并将包扎面喷湿后外用无菌敷料包扎，结果显示，术后穿刺口渗血、感染、脂肪液化的发生率均低于使用常规的无菌敷料组。
3.5下肢静脉血栓Cushman等［20］的流行病学调查显示，2/3的首发静脉血栓的形成原因包括手术、癌症、固定及其他一些可能原因。而妇科手术后患者是并发下肢静脉血栓的高危人群［21］。所以术后护士要早期帮助患者，尤其是术前对有高血压、糖尿病、高血脂等血液高凝状态患者采取有效地预防措施，如应用低分子肝素钙、脉冲气压治疗仪等预防措施，可有效降低下肢深静脉血栓的发生［22］。
4展望
综上所述，使用安全、有效的方法做好妇科腹腔镜患者围手术的护理，可有效减轻患者的痛苦，减少术后并发症，促进患者舒适，提高患者的预后效果及住院患者的满意度。另外，笔者发现，中医方法对并发症的预防，有许多的可行方法，有待临床进一步研究和应用。
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参考文献
［1］张新荣，高秀英，冯冬云.妇科腹腔镜手术脐部准备方法探讨［J］.护理研究，2010，24（1B）：148-149.
［2］许艳花，何艳文，王玉梅.自制软皂灌肠液用于清洁肠道的效果观察［J］.家庭护士，2006，4（5B）：43-44.
［3］张晋彬，王晓燕，赵虹.妇科肿瘤老年病人术前肠道准备方法的改进［J］.护理研究，2009，23（6C）：1650.
［4］雍文兴，张志明，杨维建，等.口服健胃清肠合剂用于肠道准备的临床研究［J］.中国优生优育，2013，19（3）：262-264.
［5］王秀霞.聚乙二醇电解质散剂在妇科腹腔镜术前肠道准备中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（3）：18-19.
［6］马新梅，庞润香，陈萍.妇科腹腔镜术后体位与肩痛的相关性研究［J］.护理研究，2013，27（5B）：1344.
［7］李光会，赵霞，谭进成.妇科腹腔镜手术后负压引流管的常规应用［J］.中国冶金工业医学杂志，2006，23（3）：331-332.
［8］陈芸，张铭，丁焱.体位干预对妇科腹腔镜术后腹腔引流量的影响［J］.中华护理杂志，2010，45（4）：314-316.
［9］Horowita E，Yogev Y，Ben-Harowsh A，et al.Urine culture at removal of indwelling catheter after cesarean section［J］.Int J Gynawcol OBSTET，2004，8（5）：276-278.
［10］李云芳，尼建民，刘崇芳.妇科腹腔镜术后病人尿管留置时间探讨［J］.齐鲁医学杂志，2004，19（1）：72.
［11］郭舒婷.妇科腹腔镜手术留置尿管护理模式探讨［J］.基层医学论坛，2012，16（36）：4840-4841.
［12］单芳兰.妇科腹腔镜术后留置尿管拔除时间的探讨［J］.宜春学院学报，2010，32（4）：89.
［13］韩叶芬，胡艳宁，吴卫群，等.穴位按摩联合艾灸降低妇科腹腔镜术后并发症的护理研究［J］.护理研究，2010，24（12A）：3131-3132.
［14］韩叶芬.耳穴压豆联合小茴香热敷减轻妇科腹腔镜术后恶心呕吐的护理研究［J］.护理研究，2012，26（12B）：3314-3315.
［15］徐琳，陈先林，王小波，等.延长吸氧时间对改善二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛效果的临床研究［J］.华西医学，2008，23（2）：236-237.
［16］彭秋琴，许春霞，何美清.妇科腹腔镜术后患者早期护理干预对腹胀的影响［J］.当代医学，2012，18（35）：119-120.
［17］田莉，丁晓华，何文华，等.中药足浴联合艾灸预防妇科腹腔镜术后腹胀的临床研究［J］.西部中医药，2012，25（7）：94-95.
［18］杨广清，杨小梅，伍春兰，等.咀嚼口香糖对妇产科微创手术后病人胃肠功能的影响［J］.护理研究，2011，25（2A）：311-312.
［19］王芳，唐孝玲，王红霞.济安舒能用于腹腔镜手术术后伤口护理的疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2009，8（11）：2589-2590.
［20］Cushman M，Tsai AW，White RH，et al.Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts： the longitudinal investigation of thromboembolism etiology［J］.The American Journal Medicine，2004，117（1）：19-25.
［21］曹玉民，李建霞，宋国华.妇产科手术后并发下肢深静脉血栓形成20例分析［J］.齐鲁医学杂志，2003，18（4）：437-438.
［22］欧阳杰林.妇科腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成探讨［J］.中国医药指南，2012，10（16）：58，76.
（收稿日期：2013-10-28）
（本文编辑 崔兰英）