朱友梅 洪玮 吴雪华 唐漫云 沈蓉 江丽玲
摘要目的：探讨品管圈（QCC）活动对降低肠外营养致静脉炎发生中的效果。方法：成立品管圈活动小组，选定“降低肠外营养静脉炎发生率”为活动主题，圈员对实施胃肠外营养的患者进行现状调查，掌握静脉炎发生情况，然后进行原因分析并讨论，找出发生静脉炎的要因，按品管圈的步骤进行护理。结果：品管圈活动实施后肠外营养患者静脉炎发生显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：品管圈活动不仅提高圈员工作积极性、主动性和护患沟通能力，而且提高了护士保护静脉的意识，有效降低了肠外营养致静脉炎发生。
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关键词 肠外营养；静脉炎；品管圈活动
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.051
胃肠围手术期营养支持中，肠内营养（EN）联合肠外营养（PN）得到广泛应用，PN实施中，不可避免地引发患者外周静脉炎。2013年3~9月，在护理部的支持下，本病区开展品管圈活动，有效降低了肠外营养静脉炎发生。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2013年3~9月，我院住院并实施肠外营养患者56例，男35例，女21例。2013年6月实施品管圈活动，将活动实施前的28例行肠外营养218例次患者作为对照组，活动实施后的28例行肠外营养258例次患者做为观察组。两组患者性别、年龄、病情、治疗比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1成立品管圈小组，确定活动主题由本科室护士组成QCC小组，小组成员共8名推选圈长（圈长为科室总带教）、辅导员(由护士长担任)、科室质控员、院感监控员、组长各1名，其他为普通护士。圈员的学历：本科3名，专科4名、中专1名。职称：主管护师1名，护师4名，护士3名。经圈员讨论
确定活动主题为“降低肠外营养静脉炎发生率，提高患者舒适度”。圈名“雨润圈”。
1.2.2调查分析现状自制肠外营养调查表，每日核查登记肠外营养输入途径（深静脉、外周留置针、钢针）、部位、留置针时间、局部情况（有无红、肿、痛、外渗）等。统计静脉炎的发生情况具体见表1。为此，圈员对其进行讨论，查找原因主要包括：肠内营养液刺激性大，经外周静脉输入途径不当；护士缺乏静脉炎防范意识；巡视、宣教不到位，使静脉炎程度加深；护士操作技能不够熟练。
1.2.3实施对施
1.2.3.1预防静脉炎相关知识培训圈长组织圈员有的放矢地安排相应的知识、技能培训，包括肠外营养知识、静脉炎防治、沟通技巧、颈外静脉穿刺技能、留置针及PICC、CVC导管维管护理、冲封管技术等。肠外营养液高浓度、高渗透压、强刺激性的特点，经外周静脉输入是导致静脉炎的重要因素。依据肠内肠外营养临床指南（2006版），输注肠外营养时间超过10~14 d，外周静脉较难耐受，如果周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑药物所致，应采用CVC或PICC。责任护士充分评估患者营养状况，术前与床位医师沟通，术后拟行肠外营养者，手术室尽可能予以CVC置管，同时做好患者的沟通与宣教，告知置管意义、导管保护方法、异常情况的表现并及时反馈等。
1.2.3.2强化静脉保护意识，合理选择血管，规范操作有研究表明［1］，静脉炎预防主要是选择合适的穿刺部位，要选择血管弹性好，回流通畅，外横径较粗，便于穿刺、固定和观察的部位，避免多次穿刺，因此，圈员讨论决定，除以CVC置管外，首选颈外静脉，因其粗直且封管后活动不易回血、留置时间长，这样就避开前臂内侧。禁选手背、腕部及下肢静脉穿刺，避免同一部位反复穿刺，同时行U型固定。
1.2.3.3定时冲管减轻局部刺激肠外营养输入时间长，血管局部刺激大，给予生理盐水30 ml脉冲式冲管每4 h 1次，可有效减轻局部药物刺激，降低静脉炎的发生并延长留置时间［2］。另一方面，静脉炎的发生与置管时间长短有关。因此，圈员讨论决定对肠外营养者，严格执行交接班，并规定颈外静脉留置针实施PN时间不超过7 d，其他部位不超过3 d。
1.2.3.4加强监督将肠外营养实施、规范留置针护理作为护士长每日“四查房”和夜间督导的重要内容，查看肠外营养冲管、固定、导管维护等情况，并与次日晨会反馈，提出改进措施。
1.3观察指标观察比较品管圈活动实施前后静脉炎发生次数。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表2）
3讨论
3.1提高了圈员静脉保护意识，降低了静脉炎的发生QCC活动是遵循PDCA程序进行持续质量改进［3］，是提高护理质量的一种有效手段。圈员的工作积极性、主动性得到了提高，遇到问题主动学习，查找资料，寻求解决问题的方法，并以点带面，加强肠外营养质量督查，促使全科护士提高了静脉保护意识。表2显示，将品管圈活动应用于保护静脉的质量管理中，有效降低肠外营养静脉炎发生，静脉炎发生率由31.19%（68/218）下降到13.57%（35/258），活动前后静脉炎发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.2密切了医护、护护、护患关系，提高了护理人员沟通技巧CVC置管的有效推广，体现了医护的良好沟通，医护从患者角度出发，考虑CVC置管的风险、并发症、在手术室实施操作的优势等。事实证明，术中置管安全，术后肠外营养期间，本组CVC导管无1例发生并发症。QCC活动强调让圈员自觉地参与活动，使每位圈员享有更高的自主权、参与权，发挥管理潜能［4］。圈员在实施品质管理过程中，加强了护理人员之间沟通，全体护士参与保护静脉，乐于规范实施各项措施，主动巡视，主动宣教，提高了护患沟通能力，患者满意度提高。
3.3提高了颈外静脉留置针穿刺技巧颈外静脉留置针是实施外周静脉肠外营养的最佳途径，由于颈部皮肤松驰，血管滑动，不易固定，因此，有效压迫使其充盈饱满是穿刺成功的关键［5］。穿刺时患者取去枕头平卧位，头偏向一侧，进针前一人指压血管近心端并使皮肤向近心端绷紧，使血管充盈，大大提高了穿刺成功率，也提高了护士颈外静脉的穿刺能力。
3.4延长了留置针留置时间通过品管圈活动，对外周肠外营养留置针定时生理盐水脉冲式冲管封管，降低了患者静脉炎的发生,延长了留置时间，为患者减轻了反复穿刺带来的痛苦，同时降低了医疗成本，使患者获益。
总之，实施品管圈活动，完善了肠外营养实施的流程，统一了操作规范，提高了圈员工作积极性、主动性和护患沟通能力及护士保护静脉的意识，有效降低了肠外营养静脉炎发生。
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（收稿日期：2013-09-24）
（本文编辑 肖向莉）