作者单位：400014重庆市重庆医科大学附属儿童医院新生儿科
王丽：女，硕士，护师
通讯作者：申玉洁，女，本科，护师，助理护士长
王丽 张先红 付利珍 吴序华 何莎莎 高雄 刘艳 代蓉华 申玉洁
摘要目的：探讨“品管圈”活动在新生儿留置胃管意外脱管中的作用。方法：成立品管圈小组，严格按照PDCA的步骤，通过确立活动主题，拟定活动计划，把握现况，设定目标，分析原因，进行对策的拟定实施及检讨等程序，开展“品管圈”活动。结果：新生儿留置胃管意外脱管率由改善前的82.50%降至改善后的21.43%，差异有统计学意义（P<0.05）；此外，活动后每个患儿在胃管使用方面成本节约了3.36元。结论：“品管圈”活动能有效降低新生儿留置胃管的意外脱管率，减轻患儿痛苦，并能有效节约成本，避免浪费。
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关键词 品管圈；新生儿；留置胃管；意外脱管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.002
Effects of quality control circle activities in reducing the unplanned extubation of neonatal gastric tube
WANG Li，ZHANG Xian-hong，FU Li-zhen，et al（The Childnen′s Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)
AbstractObjective：To explore the effects of quality control circle (QCC) activities in the unplanned extubation of neonatal gastric tube.Methods：A QCC work group was set up. Group member carried out the activities according to procedure of P-D-C-A. The phrases of the activities were composed of determining the subject, drawing up a plan, grasping existing circumstances, setting target, analyzing reasons, planning of game and so on.Results：The incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube decreased from 82.50% to 21.43% after intervention. There was statistically significant difference (P<0.05). Additional, there was cost savings of 3.36 yuan RMB for the neonate using neonatal gastric tubes.Conclusion：The application of QCC activities can effectively decrease the incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube, alleviate the suffering of patients, save cost.
Key wordsQuality control circle;Neonate;Gastric tube;Unplanned extubation
随着围产医学的迅猛发展，新生儿，尤其是早产儿的存活率已大大提高，但由于其吸吮、吞咽及消化功能都比较弱,往往带来喂养困难或是消化道的疾病，因此留置胃管不仅成为新生儿胃肠道喂养获得良好营养支持的主要渠道，也是评估及改善患儿胃内状况的重要工具。据调查显示，新生儿留置胃管意外脱管率显著高于成人［1，2］。反复的插管不仅会造成患儿的损伤，使其住院天数延长、住院费用增加，而且也增加了院内感染的机会［3，4］，此外还增加了护士的工作量，不利于护理人员安全意识及责任心的培养。品管圈(quality control circle，QCC)是从事相同或相似工作的基层人员，自发进行的品质管理活动［5］。我院新生儿一病房自2012年成立QCC小组以来，针对患儿留置胃管意外脱管率高的问题，通过头脑风暴方式，不断发掘临床护理工作中存在的问题，并利用品管手法加以分析、改善，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1组圈“品管圈”活动从2012年11月在我科首次发起，通过对全科护理人员进行QCC活动的知识培训后，我们遵循指导性原则进行组圈，最终确定“品管圈”成员共9人，其中副主任护师1人，主管护师2人，护师6人。研究生学历占11%，本科学历占89%。此外，我们选出辅导员1人，圈长1人，圈秘1人，圈员6人，并明确辅导员、圈长、圈秘、圈员的职责。
1.2圈名、圈徽及圈歌、圈舞的选定每1个品管圈都有1个圈名和圈徽［6］，我们也不例外，为了集思广益，QCC小组成员发动全科护理人员开动脑筋，各自设计圈名和圈徽，最终通过两轮投票，“摇篮圈”成为QCC小组活动的圈名。圈名的寓意为：小小的摇篮象征着温暖的怀抱，它寄托着父母的期待，也承载着祖国的未来；新生儿一病房的每一位“临时妈妈”愿用自己温暖的双手铸就生命的摇篮，为折翅的小天使驱赶病痛，让他们重新自由翱翔。整个圈徽由3部分组成，底部代表着“临时妈妈”托起生命摇篮的双手；中间部分代表着降临人间的小天使甜甜的睡在温暖的摇篮里，顶部的繁星点点象征着祝福与希望。此外，为了丰富“品管圈”活动的文化内涵，我科QCC小组成员还制作了圈歌、圈舞。
1.3方法
1.3.1主题选定召开“摇篮圈”全体圈员会议，利用“头脑风暴法”，充分挖掘临床护理工作中需要解决的问题，分别依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力，按5，3，1分来进行评分，最终选出“摇篮圈”第一圈活动的主题为“降低新生儿留置胃管的意外脱管率”。将本课题报我院护理品管办审批，通过后立即开展活动。
1.3.2活动安排一般3~5个月为1个“摇篮圈”活动的周期，一期活动解决1个主题，每1~2周召开1次圈会议，每次会议50~60 min，并有专门人员负责会议记录。“摇篮圈”第一圈活动开始于2013年1月7日，历时15周，按照计划、实施、确认、处置分别占30%，40%，20%，10%的比例开展活动，每项具体的步骤都指定2名负责人，并且绘制了详细的活动计划甘特图。
1.3.3现况把握为了对我科新生儿留置胃管的护理工作内容进行充分的掌握，“摇篮圈”小组成员首先绘制了“新生儿胃管护理流程图”；然后通过脑力激荡法讨论并设计出“新生儿留置胃管意外脱管原因调查表”，充分利用“三现原则”进行现况调查，以便制定查检表；最后根据查检表，绘制了改善前的柏拉图（图1）。同时我们得出了新生儿留置胃管意外脱管的原因主要为：患儿烦躁，镇静约束不到位；胃管固定方式不当；患儿分泌物多，易打湿胶布；护士操作不当等，共占83%。依据80/20原则，将以上原因列为本圈活动改善的重点。
1.3.4目标设定根据品管方法目标值设定公式［7］，对新生儿留置胃管意外脱管率进行目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。现况值通过现况调查得出为82.5%；改善重点从柏拉图中得出为83%；圈能力通过圈小组成员的综合评定为70%。因此，我们的目标值=82.5%-（82.5%×83%×70%）=34.57%，即拟定我科新生儿留置胃管意外脱管率由82.5%降至34.57%，降幅为47.93%。
1.3.5解析明确目标后，组织圈员利用鱼骨图手法（图2），从人、物品、环境、方法4个方面对新生儿留置胃管意外脱管的原因进行分析，将所有的小原因进行评分，按80/20原则选定要因（椭圆框内表示要因）。
1.3.6对策拟定、实施及检讨针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力来进行评分，按80/20原则共拟定4个对策，经上级核准后进行改善实施。详细的对策方案具体如下：
1.3.6.1针对患儿烦躁易自行拔脱胃管情况，首先排查患儿烦躁的原因，尽量减少外界环境给患儿带来的不适，保持病区环境安静、温湿度及光线适宜，操作尽量集中进行，尽量减少对患儿的干扰；其次，严格落实基础护理，增强患儿的舒适度；最后，强化护士的责任心及爱心，加大对患儿的安抚力度。
1.3.6.2针对胃管固定方法不统一、不规范情况，通过查阅大量的文献资料后，制定了适合新生儿的合理有效的胃管固定方法，科室内小范围试验后，形成统一的标准，并组织全科护士进行学习。具体方法如下：清洁患儿一侧面颊，然后均匀涂抹3 M液体敷料，涂抹面积稍大于半张3 M透明敷贴的面积，将胃管外露部分沿嘴角至耳垂连线方向固定，从嘴角旁开1横指处起（以患儿示指为准），放置半张3 M透明敷贴，无张力平整覆盖后塑形、粘贴。
1.3.6.3针对患儿口、鼻腔分泌物多，易打湿胶布，导致胃管滑脱，我们固定胃管前，首先清洁患儿口鼻腔周围的皮肤，并选择防水、透气的3 M透明敷贴固定胃管；此外加强对患儿的巡视，发现口鼻腔分泌物及时清理，加强呼吸道的护理，如雾化、翻身拍背等，必要时遵医嘱合理使用抗感染的药物。
1.3.6.4针对医务人员、护理员过度牵拉导致胃管滑脱，我们首先加强管道、线路的规范放置，在胃管末端贴有醒目标识，同时床头放有温馨提示牌；其次，加强对全科医务人员、护理员的培训，尤其是新进科室人员（进修、实习、轮转人员），反复强调胃管的重要性及接触患儿动作轻柔的重要性，避免强行牵拉胃管。
1.4效果观察为了检验对策的效果，我们又制定了改善后的新生儿留置胃管意外脱管原因调查表，通过将近6周的调查，经确认以上四种对策有效。
1.5统计学处理应用spss 16.0统计学软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1有形成果
2.1.1新生儿留置胃管的意外脱管率明显降低通过QCC活动后，我科新生儿留置胃管的意外脱管率由活动前的82.5%降至活动后的21.43%，两者比较有统计学意义（P<0.05）（表1）。我们的目标达成率为：（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％＝（21.43％－82.5％）/（34.57％－82.5％）×100％＝127.4％。进步率为：（改善前-改善后）/改善前×100％=（82.5%-21.43%）/82.5%×100％=74.02%。
2.1.2节约成本每根胃管的进价是5.5元，方法改进后，每位患儿在胃管使用上的成本节约为：（82.5%-21.43%）×5.5=3.36元。
2.2无形成果QCC活动前后对每一位圈员自信心、解决问题能力、团队凝聚力、责任心、积极性、成就感、沟通协调能力、品管手法8项内容进行调查，每项内容1~5分，计算出每项的总分及平均分，绘制出雷达图（图3）。结果显示，每项指标都有提高，尤其是在品管手法和团队凝聚力方面提高最为明显。
3讨论
“品管圈”活动是通过科学的方法找出并确定工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题［8］。我科通过开展QCC活动，全体圈员不仅学会了头脑风暴法、甘特图、查检表、柏拉图、鱼骨图、雷达图等基本的品质管理工具，而且能够从临床护理工作的实际出发，由外及内，由点到面的层层剖析，从诸多因素中找出要因，制定长久有效的实施对策，达到降低新生儿留置胃管的意外脱管率，节约了成本，减轻了患者的痛苦和经济负担，同时也降低了护士的工作量，减轻了工作压力，避免差错事故的发生，从而使临床的护理工作及质量管理更加科学化、系统化、精细化。
“品管圈”强调的是一种自下而上的新型管理模式，这种管理模式是对传统自上而下管理模式的合理补充，使医院充满活力和创造力［9］。在QCC活动的过程中，圈员自动自发的参与活动，享有自主权、参与权和管理权，在这种轻松愉悦的现场管理模式下，圈员既是工作的实施者，又是工作的管理者，获得工作中最大的成就感和满足感，从而提高了工作积极性、责任感和团队凝聚力等。
最后，通过成果汇报与学术总结提升了PPT制作能力，锻炼了演讲能力，也在一定程度上提升了学术论文撰写及科研能力，并通过成果分享，逐步带动全科及其他护理单元，推动全院实施科学管理，从而有效提高护理质量。
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（收稿日期：2013-08-25）
（本文编辑 陈景景）