作者单位：213003常州市苏州大学第三附属医院
巢文英：女，本科，主管护师
巢文英 吴粉琴
摘要目的：探讨血液透析患者长期深静脉留置导管的并发症及护理措施。方法：选取2008年1月～2013年1月我院102例长期深静脉留置导管行血液透析患者的临床资料，探讨并发症的发生原因及护理对策。结果：本组102例患者中，导管平均留置时间为（25.5±12.7）个月，其中3例发生导管相关感染经抗生素治疗无效拔管，1例导管脱出，2例因导管堵塞拔除，3例患者死亡，2例因肾移植成功拔管，其余91例至随访截止时间仍在使用。29例发生导管相关感染43例次，其中出口感染1例1次，隧道感染6例7次，导管相关性菌血症26例35次。结论：采取正确及时的护理措施对长期深静脉留置导管患者减少置管并发症，能延长导管使用时间，提高透析患者的生存质量。
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关键词 深静脉置管；血液透析；并发症；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.011
稳定、可靠的血管通路是维持性血液透析患者的生命线，但许多患者因年龄、病情及自身血管条件的限制需要依赖长期深静脉留置导管作为血液透析通路。虽然长期留置导管使用方便，且保留时间长，但易发生感染、堵管、脱落等并发症，严重影响了长期深静脉置管的使用时间及患者的生存质量。笔者对我院2008年1月～2013年1月使用长期深静脉留置导管行维持性血液透析的102例患者置管期间并发症发生情况及护理的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者102例，其中男57例，女45例。平均年龄（68.5±14.3）岁。其中糖尿病肾病27例，慢性肾小球肾炎25例，良性小动脉型肾动脉硬化19例，肾病综合征5例，狼疮性肾炎3例，多囊肾4例，痛风性肾病1例，其他18例。
1.2置管方法102例患者均为右颈内静脉置管。导管为长期带卡夫双腔留置导管。置管在手术室局麻下进行，经右颈内静脉插入，采用撕脱型扩张导管置管法，皮下导管部分长12～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口2～3 cm。
2相关并发症及护理
2.1导管相关感染导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管相关性菌血症。加强护理操作中的无菌观念和严格消毒是减少感染的关键。透析前应用碘伏棉球由内向外消毒３次以上，仔细清除导管口周围的渗血、渗液及血痂，并用无菌敷料覆盖固定。透析开始时用碘伏消毒导管口，无菌注射器抽出导管内封管液体丢弃。透析结束后再次用碘伏消毒导管口，用新的肝素帽封管，再用无菌纱布包好导管胶布固定。出口感染除常规无菌操作外，应每日消毒换药，彻底清除出口处脓液、渗血，保持皮肤清洁干燥，并口服抗生素。隧道感染应加强换药，局部涂抹百多邦软膏并全身应用抗生素，严重者要拔管。发生导管相关性菌血症时改行其他通路透析,并选用广谱抗生素静脉滴注，待血培养结果报告后再相应调整。本组发生导管相关感染者34例次均好转，复查病原学阴性。仅3例治疗2周无效拔管。
2.2导管堵塞及处理导管堵塞表现为用5 ml注射器抽取封管液体，在导管无扭曲折叠状态下，不能抽取或阻力很大。导管堵塞重在预防，一般在透析结束后进行常规消毒并用无菌注射器注入生理盐水10～20 ml，并用浓度为25 mg/ml的肝素盐水进行封管。对透析间隔时间长的患者（间隔时间>3 d），均重新封管1次。堵塞原因经B超检查分为导管漂移贴壁或血栓形成，5例次导管贴壁患者大多数经固定导管两翼，轻轻转动导管以调整导管位置后可继续使用，仅1例在手术室局麻下重新置管。6例次确定为导管血栓形成，行溶栓处理。方法为尿激酶５万U/ml加生理盐水稀释成2.5 ml，从堵塞导管腔内缓慢推注。留置30 min后用无菌注射器抽吸，如回抽血流通畅则溶栓成功，若不成功可重复以上操作直至导管通畅。本组有2例患者溶栓不成功而拔除导管。
2.3导管脱落的护理引起导管脱出的原因主要是患者营养状况差、无皮下脂肪，其导管内卡夫滑出隧道及上肢活动过度和外力的牵拉。护理对策是定期评估患者营养状况，具体为每2个月评估相关指标如体重指数、皮下脂肪厚度、血红蛋白,血白蛋白，如低于正常范围下限10%以上进行生活指导及配合医师给予治疗干预。加强患者置管期间的观察，妥善固定导管。指导患者适当限制活动，特别是穿衣、脱衣时勿牵拉导管。导管一旦脱落应立即将包扎导管的敷料按压于皮肤伤口处压迫止血，不可将导管回送血管内，并立即到医院进一步处理。3例患者均因及时发现并正确处理未导致大出血和空气栓塞。
3结果
本组102例患者中，导管平均留置时间为（25.5±12.7）个月，其中3例发生导管相关感染经抗生素治疗无效拔管，1例导管脱出，2例因导管堵塞拔除，3例患者死亡，2例因肾移植成功拔管，其余91例至随访截止时间仍在使用。
4讨论
慢性肾功能衰竭患者行维持性血液透析治疗时,必须建立永久性血管通路，虽然研究表明自体性动静脉内瘘是最理想的选择，但随着人口老龄化及疾病谱的改变，越来越多的患者（糖尿病、高龄、血管硬化）因其自身血管条件或心功能差,无法建立动静脉内瘘或手术失败。长期深静脉置管作为一种稳定而可靠的血管通路成为这部分患者的较理想选择，并在临床广泛应用。但是感染、导管堵塞、脱落等并发症严重影响了长期深静脉置管的使用寿命及患者的生存质量。
导管感染是长期深静脉置管最主要的并发症之一，多种因素如高血压病、糖尿病、动脉硬化、置管部位等是感染的独立危险因子［1］。我们在临床中还观察到营养状态差、贫血程度重的患者更容易发生感染，因此要加强对患者的饮食指导，增加营养，合理补充造血原料及应用促红细胞生成素。此外注意一些护理细节，如采用妙贴类一次性使用合成敷料也可以减少导管感染［2］。
导管堵塞是长期深静脉置管的另一主要并发症，因导致透析不充分、医疗费用增加和影响患者生活质量受到重视［3］。置管可损伤血管内皮细胞，造成炎症因子的释放和血小板聚集从而在导管顶端形成血栓［4］；置管时间较长后导管发生硬化、闭塞也造成导管堵塞［5］。导管脱落虽然在长期深静脉置管中少见，但一旦发生将对重新置管造成很大困难，故亦应引起重视，加强护理、防止脱落。
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参考文献
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［2］倪华芳，周琳，周娟，等.不同敷料对长期深静脉置管血液透析患者导管相关性感染发生率影响的临床分析［J］.中国血液净化,2008,7(6):344.
［3］Mokrzycki MH,LOKCE,Charmaine EL. Traditional and non-traditional strategies to optimize catheter function: go with more flow ［J］.Kidney Int,2010,78(12):1218-1231.
［4］Weiss MF,scivittaroV,Anderson JM. Oxidative stress and increased expression of growth factors in lesions of failed hemodialysis access ［J］.Am J Kidney Dis,2001,37(5):970-980.
［5］MacRae JM,Ahmed A,Johnson N,et al.Central vein stenosis:a common problem in patients on hemodialysis［J］.ASAIO J，2005,51(1):77-81.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑 刘学英）