作者单位：529500阳江市广东省阳江市人民医院重症监护一区
谢春燕：女，本科，主管护师
谢春燕 李铮 许丽清 梁晓婴
摘要目的：探讨改良方法固定经口气管插管的安全性和舒适性。方法：将我科2012年6月~2013年6月收治的122例经口气管插管清醒的病人随机等分为试验组和对照组，对照组采用传统方法固定经口气管插管，试验组采用改良方法固定经口气管插管。结果：试验组在病人的气管导管的牢固度，舒适度，均优于对照组，并发症发生少于对照组，口腔护理护理短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：改良固定方法固定气管导管更加牢固,减少并发症的发生,方便口腔护理，增加病人的安全性和舒适感,从而提高护理质量,值得临床推广。
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关键词 改良；固定；经口气管插管；舒适；牢固doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.070
经口气管插管是ICU紧急建立人工气道最常见的急救技术,长期经口气管插管存在清醒病人带管不舒适、气管导管不易固定、不利于口腔护理等缺点。为了使气管导管固定更牢固、病人更舒适度、方便口腔护理，减少并发症发生，我院ICU护士根据临床经验改良了一种经口气管插管的固定方法应用到临床实践中，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院2012年6月~2013年6月共收治经口气管插管无精神疾病清醒病人122例，男83例，女39例。年龄19~89岁，平均（67.50±2.25）岁。106例使用呼吸机辅助通气,16例无需呼吸机辅助通气。平均插管时间（6.27±1.13）d。将122例患者随机等分为试验组和对照组，对照组采用传统方法，试验组采用改良方法。两组病人在性别、年龄、插管时间等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
1.2.1.1材料长约20 cm，宽1.5 cm普通胶布2条，长约60~70 cm，宽1 cm的寸带1条。
1.2.1.2固定方法为防止管道被牙齿咬扁而影响通气，常规给予牙垫以保护管道，先将已插好的气管插管和牙垫用胶布固定好。取1条胶布，在胶布中间约10 cm处从下往上围绕气管插管和牙垫交叉绕1圈，将左右2条胶布固定在左右口角的下方。取另外1条胶布，在胶布中间约10 cm处从上往下围绕气管插管和牙垫交叉绕1圈，将左右两条胶布固定在左右口角的上方，胶布固定法后加用寸带用外科结将气管插管与牙垫一起系好，再绕颈后1周打死结固定，松紧度以能容1个手指为宜。
1.2.2试验组
1.2.2.1材料2.5 cm宽的3 M布胶布或普通布胶布2条：1条60~70 cm，1条30~40 cm，1把剪刀，2个15 cm长的尺子。
1.2.2.2固定方法取60~70 cm长的胶布，在胶布两端对半剪开约0.4 cm后分别对折，使约0.2 cm胶布无粘贴性（方便固定后更换胶布时容易找到胶布的末端开口）。在两端各贴1个尺子，剩余中间部分用另外一条胶布面对贴，形成中间部分无粘贴性。将准备好的胶布和尺子从病人的颈后穿过，不需抬起病人的头和颈部。穿过后将一端尺子取走，将这端胶布在原来剪开的开口撕开长约7 cm（撕开胶布的末端处刚好对准气管导管），上方的一半胶布贴在病人鼻下方与上唇之间的皮肤，避免粘贴在上唇，下方的另一半胶布对准气管导管的插入刻度螺旋形缠绕固定，剩余有粘贴部分贴在口角上方脸颊避开口角。另一半同上。固定颈后的胶布松紧度以能容1个手指无毛发粘到为宜。改良方法不常规使用牙垫防咬管，固定前先评估病人的咬管强度，如病人出现烦躁不安，抽搐或惊厥时，评估病人有可能咬扁气管导管影响通气时则使用牙垫，如需使用牙垫在最后一半胶布固定时将牙垫与气管插管并列在一起固定即可。
1.3评价指标
1.3.1舒适度评定标准应用疼痛视觉模拟评分法评估两种固定方法对病人舒适度的影响。将标尺的意义告诉病人并证实病人已理解，由护士读数，病人以点头表示肯定，摇头表示否定，记录病人确定数值。0~10 cm标尺分为10个等级：0分为舒适，1~4分为能够耐受，5~7分为不能耐受，8~10分为极不舒适。
1.3.2气管插管移位评定标准［1］每班记录气管导管距门齿或口角的深度，了解导管有无脱出和移位。评定标准：（1）无移位。气管导管距门齿的距离无变化。（2）轻度移位。上下移位0.5 cm以内。（3）中度移位。上下移位在0.5~0.8 cm，未引起脱管或导管下滑至一侧支气管。（4）重度移位。气管插管脱出或末端下滑至一侧支气管。
1.3.3并发症记录两种固定方法病人的口唇、口角有无溃疡或出血，面颊部有无皮炎、破溃或湿疹，颈后皮肤有无勒伤或破损情况。
1.3.4减轻护士工作量的评价标准两种固定方法由相同的护士进行口腔护理操作，记录前5 d口腔护理的平均时间，更换胶布平均次数。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用两独立样本的t′检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组病人气管插管固定方法舒适度比较
2.2两组气管插管固定方法牢固性比较(表2）
2.3两组病人皮肤并发症的比较（表3）
2.4两组病人气管插管前5 d护理工作量比较（表4）
3讨论
3.1改良固定方法的病人舒适度明显增加传统的固定方法由于胶布和寸带的影响限制了病人张开口的角度，同时张开、闭合口时气管插管随下方胶布的牵扯而滑动，容易导致气管导管轻度移位，增加病人心理负担和不适感。同时常规使用牙垫，病人的吞咽动作严重受限，导致口角流涎和口腔内分泌物潴留,容易污染胶布和引起误吸。改良的固定方法胶布贴在鼻下与上唇之间的皮肤，病人的张口度不受影响，同时没有被胶布牵扯的感觉。病人常通过张开、闭合口来缓解留置气管导管带来的不适，明显增加病人对气管导管的耐受性。由于不常规使用牙垫，病人持续的最小张开口的角度减小，同时改良的固定方法气管导管的着力点向上,舌头的的活动范围增大并可以随意活动，可随意愿轻易地作吞咽动作，口腔内无过多的分泌物潴留,病人舒适度明显增加。
3.2改良的固定方法适用范围广，固定稳固传统的固定方法，常规使用牙垫，由于牙垫与气管导管之间胶布易受潮失去粘性，而且由于牙垫和胶布粘贴的阻碍，护士很难观察气管导管的插入刻度或发现胶布已失去粘性，当病人作张口活动或变动体位时气管导管就会发生不同程度的移位。传统的固定方法的寸带绕过颈后需抬起病人的头颈部，而且要经过面颊和口角，因此颈部损伤、颈椎骨折、严重面颊部有损伤、口角损伤等病人不能加用寸带加固，导致固定不牢固和病人舒适度差，而导致病人烦躁不安，增加了非计划拔管、脱管、管道移位、牙垫滑出的发生率。改良的固定方法不常规使用牙垫，胶布直接固定气管导管方便护士随时观察气管导管的插入刻度。胶布贴在鼻下方与上唇之间的皮肤，胶布不易污染受潮，胶布的黏性牢固，病人可以根据自己的意愿作张开、闭合口活动或变动体位，不会引起气管导管滑动，从而大大增加了病人的舒适度。改良的固定方法固定的胶布两端用尺子粘贴，穿过颈后时不用抬起病人的头颈部，粘贴的胶布避开了面颊和口角，只要鼻下方与上唇之间的皮肤无损伤，适用任何病人，因此此改良固定方法适用范围广，固定稳固，减少非计划性拔管、脱管、管道移位的发生，确保医疗安全。
3.3减少并发症的发生传统的固定方法常规使用牙垫，牙垫是双翼直型，对局部的舌面、牙龈、口唇（下唇）造成持续的压力，易发生溃疡。胶布粘贴病人两侧面颊，使面部肌肉紧绷不适，胶布易被污染受潮，失去黏性，达不到固定效果同时易引起皮肤湿疹或溃疡。传统固定方法的寸带易形成条索状，如被污染后变干变硬很容易造成颈后皮肤勒伤或破损。改良的固定方法胶布贴在鼻下与上唇之间的皮肤，胶布没有贴在病人的面颊，胶布不易被污染湿润，达到有效固定的同时不易引起皮肤湿疹或溃疡。由于改良的固定方法由2.5 cm宽的胶布与颈后皮肤接触，接触面积增大，压力明显减少，不会引起颈后皮肤勒伤或破损，减少并发症同时增加了病人的舒适感。
3.4减少意外脱管风险和减轻护士的工作量气管插管病人吞咽功能受限，插管刺激黏膜产生大量分泌物，影响了黏膜纤毛的正常功能，有利于口咽部细菌定植，而定期的口腔护理对预防气插管病人口腔内细菌定植的重要的意义［2］。传统的固定方法由于牙垫和胶布的阻碍，护士不能很好地全面观察和清洁口腔，病人很难作吞咽动作［3］，口角流涎增多和行口腔护理时易污染湿润胶布和寸带，因此每次行口腔护理时均要松开胶布和寸带，双人操作，一人固定气管导管，一人行口腔擦拭或冲洗。在操作过程中病人一定要配合制动，因此固定气管导管的护士和病人心理压力都很大。改良的固定方法胶布贴在鼻下与上唇之间的皮肤，病人的张口度不受影响，病人张开和闭合口不受限制，病人可以主动地张开和闭合口，胶布固定在口腔的上方不易被污染湿润，因此进行口腔护理时不需每次更换胶布，如有污染则在行口腔护理后再更换，即在进行口腔护理时是在胶布固定的状态下进行，只需一个护士操作，护士指导病人张口配合，病人不需制动，护士不用担心意外脱管风险，操作时间明显减少从而减轻护士的工作量。
4结论
有文献报道，使用气管插管固定器固定气管导管效果良好,但由于价格较高,患者难以接受,临床难普及使用［4］。改良的固定经口气管插管方法适用范围广，固定方法简单,材料易取经济,气管导管固定更稳固，口腔护理时不用松开胶布，随时可根据病人的口腔情况增加口腔护理的次数，方便了口腔护理，减少并发症的发生，减轻护士的工作量，病人的安全感和舒适度明显增加，有利于提高病人的依从性，一定程度上提高了气管导管固定的安全有效性，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］熊敏,郭秋旋,王国文．经口气管插管两种固定方法的效果比较［J］.全科护理,2011,9(3)：667-668．
［2］黄海星,黄雪琴,陈冰冷，等.ICU长期经口气管插管固定方法的研究［J］.护理实践与研究,2010,7(9):27-29.
［3］陈小燕.经口气管插管改良固定方法在ICU气管插管患者中的应用［J］.当代护士（下旬刊），2013，2:47-48.
［4］宋志英，刘玉玲.老年无齿患者经口气管插管两种固定方法比较［J］.护理学杂志,2010,25(8):11-12.
（收稿日期：2013-09-12）
（本文编辑 冯晓倩）