作者单位：528300佛山市广东省佛山市顺德第一人民医院心胸乳腺外科
卢惠民：女，本科，主管护师
卢惠民 陈雪梅 黄健怡
摘要目的：观察两种不同的方法对预防PICC置管时发生颈内静脉异位的作用。方法：将329例PICC置管患者随机分为观察组和对照组，观察组在置管时采用深吸气后闭气法，使胸腔内负压增大，胸腔内的大静脉和右心房扩张，静脉回心血量增多，利于导管随血流顺利置入上腔静脉。对照组置管时采用传统的偏头法嘱患者头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，以阻断颈内静脉。置管后拍胸部正侧位片，以确定导管是否存在异位。结果：观察组发生颈内静脉导管异位情况明显低于对照组（P<0.05）。结论：深吸气后闭气可有效预防PICC置管时发生颈内静脉导管异位，值得临床推广。
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关键词 PICC;导管异位;深吸气后闭气法doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.063
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端应位于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。PICC以其携带方便、留置安全、痛苦性小、操作容易等优点，在静脉化疗、长期输液及危重患者中得到迅速推广。但在临床应用中也会遇到各种问题，其中导管异位，即头端不位于上腔静脉是常见问题之一，其发生率12.5%~24.6%［1］，我科在PICC穿刺置管中采用深吸气后闭气法避免导管异位，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年1月~2013年6月，我科对329例肿瘤患者行PICC置管，男103例，女226例。年龄29~78岁。其中乳腺癌197例，食管癌43例，肺癌71例，纵隔恶性肿瘤18例。随机将患者分为观察组145例与对照组184例，两组患者性别、年龄、病情比较差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法置管的操作者及配合者均为具备PICC置管资格的护士。置管前指导患者掌握置管过程中需配合的动作：偏头或深吸气后闭气。置管方法参照美国BD公司PICC培圳教程的操作规程，采用超声引导下的改良塞丁格技术，经上臂穿刺置入PICC管。
1.2.1观察组置管时当导管送入至20 cm时，嘱患者连续缓慢深呼吸3次，于第3次深吸气后闭气，配合者将手放于患者腹部，感受患者送管过程中闭气是否严密，操作者继续送管至预插管长度。送管过程中配合者如感觉患者有漏气现象，即嘱操作者暂停送管，嘱患者重新深呼吸，在深吸气后闭气，操作者继续送管至预插管长度。
1.2.2对照组置管时当导管送入至20 cm时，按传统的偏头法嘱患者头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，以阻断颈内静脉，操作者继续送管至预插管长度。
1.3观察指标置管操作完毕后，拍胸部正侧位片观察两组置管患者导管末端的位置，不位于上腔静脉者为导管异位。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，计数资料采用两独立样本的检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
在平静呼吸时，胸膜腔内压始终低于大气压，即为负压。平静呼气末胸膜腔内压为-5~-3 mmHg，平静吸气末约为-10~-5mmHg。关闭声门用力吸气时，胸膜腔内压可降至-90 mmHg；关闭声门用力呼气时，可升高到110 mmHg。由于胸腔内压为负压，使得胸腔内大静脉的跨壁压较大，经常处于充盈扩张状态。在吸气时，胸膜腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加扩张，压力进一步降低，因此有利于外周静脉内的血液回流至右心房。呼气时，胸膜腔负压值减小，由静脉回流入右心房的血量也相应减少。可见，呼吸运动对静脉回流起着“呼吸泵”作用［2］。随着深吸气后胸腔内的静脉回心血量的增多，导管可随血流顺利置入上腔静脉。而深呼吸亦可使患者紧张的心情得到放松、肌肉松驰、血管平滑肌舒张，利于导管送入。
观察组中2例发生颈静脉异位，其中1例因与患者沟通障碍，患者闭气不严密所致。另1例患者，在外院多次行外周静脉化学治疗致使外周静脉损伤、局部皮肤疼痛并出现硬结，对静脉穿刺存在严重的恐惧感，操作中情绪紧张致导管异位。黄艳等［3］认为，患者过度紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，或患者血管较细、血管狭窄、导管紧贴静脉壁或静脉瓣阻挡等，均可导致导管置入困难而发生导管异位。经安抚患者情绪后退管，采用深吸气后闭气法重新送管，均顺利置入上腔静脉。
对照组中17例发生颈静脉异位，其中7例为食管癌手术颈部切口愈合后留有瘢痕，致使偏头时存在一定的局限性，于退管后改为深吸气后闭气法均置管顺利。另外10例可能与患者情绪、解剖位置、血管畸形、瘢痕等因素有关，于退管后使用偏头法重新送管后有8例顺利置入上腔静脉，另外2例于再次退管后使用深吸气后闭气法送管后顺利置入上腔静脉。
颈内静脉口径较大，是头颈静脉回流的主干。颈内静脉壁较薄，与颈动脉鞘的筋膜及其邻近的肌腱紧密相连，使管腔经常保持开放状态［4］，为导管误入提供了解剖特点。有研究报道［5］，临床上常见的导管异位部位是颈内静脉，发生率高达3%~37%。对比2组顺利置入上腔静脉的概率，深吸气后闭气法明显高于偏头法，差异有统计学意义，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］许晓云.PICC导管异位的原因分析及预防［J］.中国实用神经疾病那块,2007,10（8）:124-125.
［2］朱大年主编.生理学［M］,第7版.北京:人民卫生出版社,2009:135，108.
［3］黄艳,朱雁,等,经外周静脉穿刺中心静脉置管导管异位分析与改进对策［J］.齐鲁护理杂志,2010,16(4);31-32.
［4］徐达传主编.系统解剖学［M］.第2版.北京:高等教育出版社，2007:215.
［5］Trerotola S O,Thompson S,Chittams J. Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Paced at Bedside by a Dedicated Nursing Team［J］.J Vase Interv Radiol,2007,18(4):513-518.
（收稿日期：2013-08-01）
（本文编辑 肖向莉）