朱正云
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.081
血管迷走反射亦称血管抑制性（迷走性）晕厥，是在各种物理或化学因素的刺激下，迷走神经兴奋，引起所支配的各脏器发生反应，这些反应在临床上被称为迷走神经反射［1］。患者有头晕、胸闷、乏力、心悸、出汗、呕心、呕吐、出冷汗、四肢厥冷、血压下降、脉搏弱、心率慢等症状。我科于2010年10月~2013年10月共灌肠500余例，发生迷走神经反射4例，其中1例较严重，现将护理经验报道如下。
1病例介绍
病例1：重症患者，男性，75岁，因排便困难、排便模式改变3个月于2010年10月12日入院，诊断为直肠癌。患者食欲下降，进食少，消瘦明显，营养不良，有胃溃疡史，无血便、黑便，无里急后重，无明显腹痛、腹胀。遵医嘱于术前清洁灌肠。在肥皂液灌肠第3袋时，患者排完便后诉胃肠道不适伴呕心、出虚汗，暂停灌肠观察，测快速血糖正常，遵医嘱予胃复安10mg肌内注射，5min后患者呕吐胃内容物，接着上吐下泻，肠鸣音亢进，全身大汗淋漓，面色苍白，全身无力，诉胸闷、心前区不适，腹痛，卧床休息后仍不缓解，立即予以吸氧、心电监护并开通静脉通路，心电监护示血压、脉搏均有不同程度下降，心率以1~2次/min下降，血压以1~2mmHg/min下降，床边心电图示明显窦性心动过缓，出现交界逸搏心律，立即遵医嘱给予阿托品肌内注射，多巴胺静脉维持升压。密切监测患者生命体征，观察用药反应，然后患者面色转为潮红，精神好转，继续吸氧、心电监护，遵医嘱给予补液静滴维持，取消术前灌肠，修改手术日期，于2010年11月6日康复出院。
病例2：患者，男性，76岁，农民，因排便次数增多半年，肠镜示直肠癌，于2011年7月22日入院，既往有消化道溃疡史，患者入院时食欲正常，消瘦明显，有一定程度的肛门括约肌松弛，有里急后重感，无明显腹痛、腹胀。术前晚清洁灌肠，患者在灌肠前偷食大量食物未告知家属及护士。在灌肠将要结束时，患者诉胃肠道不适伴出虚汗，急查快速血糖正常，暂停灌肠后仍频繁排水样便，肠鸣音亢进，全身无力，节律性痉挛腹痛，心率减慢，血压尚无明显变化，立即遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，取消灌肠，推迟手术，严密监测患者生命体征及病情变化，30min后患者症状缓解，于2011年8月22日康复出院。
病例3：患者，女性，72岁，因黑便3个月，肠镜示结肠癌于2012年1月12日入院，患者入院时神志清醒，食欲正常，体重下降明显，无里急后重感，无明显腹痛、腹胀。术前晚清洁灌肠，患者甘油灌肠时挤压力度较大，皂液灌肠时灌入皂液量少且流速慢，800ml皂液需分3~4次灌入，插管频繁，且灌肠后每次排便时间较长。患者灌完肠回室后诉腹部痉挛疼痛伴出虚汗，测快速血糖正常，无消化道出血，测血压、脉搏均有不同程度下降，遵医嘱予阿托品10mg肌内注射，30min后症状缓解，第2日术晨未再灌肠，手术照常进行，于2012年2月10日康复出院。
病例4：患者，男性，72岁，因排便模式改变半年，肠镜示直肠癌，于2013年6月27日入院，患者入院时食欲一般，消瘦明显，既往有消化性溃疡史，无里急后重感，无明显腹痛、腹胀，情绪紧张、多疑，不了解病情，术前2d进食很少。术前晚行清洁灌肠，患者灌肠时灌肠液不能保留，一边灌一边漏，灌肠结束后诉胃痛及胸前部不适，嘱患者卧床休息，床边心电图示窦性心动过缓，遵医嘱肌内注射山莨菪碱，30min后症状缓解，术日晨灌肠取消，手术未影响，于2013年7月20日康复出院。
2护理
2.1遵医嘱用药患者发生血管迷走神经反射，首选药物阿托品，立即肌内注射阿托品1mg，观察病情变化，必要时可静推阿托品1mg，重者可再给予阿托品2~3mg，必要时给予多巴胺等血管活性药物维持血压。
2.2保持呼吸道通畅立即停止灌肠，卧床休息，备大便器，避免频繁下床如厕，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，视病情给予高流量或面罩吸氧。
2.3维持有效循环立即开放静脉通道，加快静脉输液速度，维持有效循环血量。
2.4严密观察病情变化持续床边心电血压监护，严密监测血压和心率变化，观察记录患者呕吐、排泄物量、色、次数以及患者的面色、精神状况，直至撤除所有用药后病情仍稳定［2］。
2.5心理护理患者发生血管迷走神经反射，护士要耐心安抚患者，指导患者深呼吸，全身放松，并及时向患者解释疾病的治疗及恢复情况，减轻患者的焦虑和不安情绪，给予患者心理上的支持。
3注意事项
在灌肠时护士应避免诱发迷走神经反射的各种因素及发生迷走神经反射时能够及时观察到并遵医嘱采取正确的措施进行救治，所以执行灌肠操作的护士应注意：在灌肠前充分向患者做好解释工作，减轻其紧张心理；灌肠液加热温度至38~39℃，尤其是冬季，要注意保暖，减少冷刺激；插管动作轻柔，尽可能减少肛门插管次数；使用一次性甘油灌肠时挤压灌肠液压力不宜太大，速度不要太快；避免饥饿或过饱食状态下灌肠。一旦发生迷走神经反射，护士要有敏锐的洞察力，及时收集到病情资料，并积极配合医师给予患者及时正确的救治是至关重要的。此外还要做好患者及家属的心理护理，减轻患者及家属心理上的焦虑和恐惧情绪。
4讨论
灌肠引起迷走神经反射是在胃肠外科工作10年少见的灌肠不良反应，如不能及时发现并救治，后果严重。灌肠导致迷走神经反射的原因与以下几个因素有关：（1）此类患者年老体弱，本有营养不良，又因担心肠道手术，怕产大便过多，不敢进食，癌性消耗，患者饥饿，血容量相对不足，易发生迷走神经反射。（2）直肠部位迷走神经分布丰富，灌肠刺激导致直肠部位迷走神经应激性增高，可通过直肠-心反射或迷走-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，导致心律、血压下降，甚至心跳骤停［3］。（3）通过灌肠的机械刺激可诱发副交感神经、迷走神经后支的兴奋，引起胃肠平滑肌收缩，导致胃肠蠕动加快，胃肠感受器信号主要通过迷走神经纤维中的75%的感觉传入纤维传到中枢神经系统［4］，因此胃肠道蠕动加快亦可引起迷走神经兴奋性增强。（4）经临床研究发现多数消化性溃疡患者都合并窦性心动过缓，迷走神经是支配胃的优势神经，具有促进胃的运动、增加胃液分泌的作用［5］，而胃酸分泌增多是胃溃疡形成的主要原因之一。因此，消化性溃疡患者除了有典型的泛酸、上腹痛等症状外，还可以有一些非特异性表现如心动过缓、低血压等。由此可见，消化性溃疡患者灌肠诱发迷走神经反射的概率更高。（5）灌肠前精神紧张导致迷走神经张力增加，造成迷走神经反射。
综上所述，灌肠也可以引起迷走神经反射，因非常少见，症状又与低血糖和胃肠道出血性休克相似，所以开始以为是低血糖，血糖值在正常范围后，也怀疑胃肠道出血，但内脏出血除了血压下降外，心率应该变快，所以护士应及时发现患者阳性体征并第一时间汇报医师，以便于医师能做出正确诊断，以免耽误对患者的救治。
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参考文献
［1］邱德刚，王亚西，钟倩，等.手术中的迷走神经反射［J］.医学信息，2011（7）：2989-2990.
［2］黎洁雯.冠状动脉介入诊疗中血管迷走神经反射21例［J］.岭南心血管病杂志，2010，16（4）：314-315.
［3］王建勇，赵立炜，魏庆磊.肛肠手术致迷走神经兴奋1例［J］.山东医药，2008，48（20）：65.
［4］邓丽君，李静，陆杰.P物质对胃肠感觉传入功能的影响［J］.重庆医科大学学报，2009，34（4）：428-431.
［5］王侠，李晓庆，刘晶梅，等.腹针对心脏术后胃肠功能紊乱患者胃肠激素影响的临床研究［J］.实用医学杂志，2010，26（5）：862-863.
（收稿日期：2014-09-08）
（本文编辑白晶晶）