【摘要】 目的：探讨不同的护理干预方式对脊柱术后脑脊液漏患者的疗效差异，为总结脊柱术后脑脊液漏的有效护理措施提供参考。方法：回顾性分析2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手术后出现脑脊液漏的50例患者临床资料，根据护理方式不同分为A、B和C组，A组给予抗生素预防感染，并定时更换伤口敷料护理；B组给予延长伤口引流时间处理，C组给予脑脊液引流术综合护理，评价三组护理效果。结果：A组16例患者中7例伤口愈合，有效率43.6%，其余9例护理失败。B组17例患者引流时间4～9 d，平均（6.5±1.6）d，未见脑脊液再流出，1例出现逆行性感染，经处理后得到控制。C组17例患者引流时间3～7 d，平均（5.3±1.3）d，17例患者均获得成功，未见脑脊液流出，无逆行性感染和假性硬膜囊肿发生。结论：脊柱术后脑脊液漏发生率，术后初期给予引流护理能有效避免和减少脑脊液漏发生，提高脑脊液漏患者治疗依从性，具有推广应用价值。
【关键词】 脊柱手术； 脑脊液漏； 引流； 护理干预
脑脊液漏是脊柱手术后比较常见的并发症之一，指脊柱手术过程中硬膜破损导致术后脑脊液流出体外的一种表现，形式分脑脊液自手术伤口流出和在引流液中出现脑脊液[1]。据报道，脊柱手术脑脊液漏发生率为2.37%～9.37%，如不及时有效处理，极易出现继发伤口感染、椎管内感染、脊膜假性囊肿，严重者并发颅内感染，如蛛网膜炎、脑膜炎等，从而危及生命[2]。脑脊液漏是脊柱手术后较难处理的并发症之一，传统的方法主要是更换伤口敷料，配合抗生素预防感染，一般能起到控制的效果，但伤口愈合慢，容易诱发其他感染[2]。近年来，基于引流方式的护理在脊柱术后脑脊液漏处理中得到广泛应用，其疗效也受到认可，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手术的3240例患者作为研究对象，经CT或X线片检查确诊并发脑脊液漏者50例，其中脑脊液自伤口流出症状30例，术后引流液中发现脑脊液20例。50例患者中男23例，女27例；年龄24～72岁，平均（50.2±2.4）岁；颈椎前路手术13例，胸椎后路手术22例，腰椎后路手术9例，腰骶椎后路手术6例；43例均采用硬脑膜外手术，其余均为硬脑膜手术。50例患者均于1～3 d出现脑脊液漏，均给予抗感染预防治疗。根据护理方式不同分为A组16例、B组17例和C组17例，三组患者年龄、性别、手术方式等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 A组采用传统的脑脊液漏护理措施，主要是抗生素预防感染处理，再根据脑脊液流程量大小适时更换敷料，一般1～3次/d。如果脑脊液持续流出7 d以上，且流出量未见减少趋势的患者，应立即重新检查患者病情、伤口感染情况以及必要的血液检测，评估症状程度决定是否再行手术。B组从引流护理角度进行干预，主要采取延长手术切口引流管的留置时间。延长引流量留置时间对评估脑脊液漏及程度有一定的参考价值，如果术后第2天引流量>150 mL，术后第3天仍>100 mL，且引流液呈稀薄状则判断为脑脊液漏出现。一旦确诊脑脊液漏，不应负压吸引引流[3]，建议术后早期改为低位正压引流，引流管放置高度一般要低于手术切口约20 cm，过低会增大引流量，导致患者出现头痛、头晕等低颅内压反应，过高又会造成脑脊液回流引发脑脊膜炎等严重不良反应。引流过程中应实时延长引流时间并调节脑脊液引流量，引流时间延长至7～10 d，引流量可控制在15～240 mL，避免过度引流，至引流量减少甚至消失后停止引流。C组护理思路与B组相似，但采用经皮蛛网膜置管脑脊液引流护理，引流装置选用基于电脑控制的脑室引流装置，该装置既能预防血块堵塞管道功能，又能实现经蛛网膜下隙注入抗生素。大致方法是经腰部将近似于麻醉导管的长细管置入蛛网膜下隙5 cm左右，6例患者手术部位在颈椎，5例位于胸椎，均于L3～4和L4～5椎间置管，其余6例均于下腰椎手术，经上腰椎板间置管。全部细管置入蛛网膜下隙内5 cm处。术后当日置管时，通过医用引流袋与三通管与体外导管进行完全封闭连接，一次引流量为100～200 mL/d，由于引流袋与蛛网膜下隙完全封闭，因此可任意变换引流袋高度，根据患者舒适度和症状缓解情况控制脑脊液的流出速度、引流量大小，待脑脊液漏逐渐减少至消失后5 d后拔管，本组大部分患者脑脊液的引流量为150～200 mL/d。经皮蛛网膜置管脑脊液引流容易发生导管堵塞或逆流，因此该护理方法特别适用于颈、腰椎手术引流后脑脊液流出伤口或术中硬脑膜损伤修复困难患者[4]。对于B组和C组而言，引流过程中的护理至关重要。因饮食不当、体位不当或情绪失控等原因，均会引起腹内压增高，进而引起脑脊液压力陡增，反而加重脑脊液漏或对脑脊液漏引发的破裂口修复愈合难度加大。B组1例患者因饮食不当剧烈喷嚏引起腹内压异常增高，C组1例因排便用力诱发腹内压升高。经处理后恢复。建议行引流过程中做好预防感冒护理，同时保持大便通畅，避免情绪大起大落，高声说话或深呼吸等行为。
1.3 评价指标 评价三组伤口愈合率、护理疗效及不良反应发生情况。护理无效是指脑脊液漏持续7 d以上，脑脊液流出量未见减少，或合并伤口感染或脊膜炎[3]。
1.4 统计学处理 使用spss 17.0软件进行数据处理，计量数据以均数（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分率描述， 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组16例患者颈椎前路2例，胸椎后路手术9例，腰椎后路手术3例，腰骶椎后路手术2例。经治疗干预后7例伤口愈合，有效率43.6%。其余9例护理失败，其中2例脑脊液流出未见减少，4例合并脑膜炎，2例并发伤口感染，不良反应发生率37.5%（6/16）。B组17例患者颈椎前路8例，胸椎后路手术5例，腰椎后路手术2例，腰骶椎后路手术2例。引流时间4～9 d，平均（6.5±1.6）d。17例患者均护理干预后，未见脑脊液再流出，有效率100%。1例出现逆行性感染，不良反应发生率5.8%，经处理后得到控制。术后10 d均成功拆线，无假性硬膜囊肿发生。C组17例患者颈椎前路3例，胸椎后路手术11例，腰椎后路手术2例，腰骶椎后路手术1例。引流时间3～7 d，平均（5.3±1.3）d。17例患者均获得成功，未见脑脊液流出，无逆行性感染，有效率100%。术后7 d成功拆线，无假性硬膜囊肿发生。 A组护理有效率43.6%，显著低于B组的100%和C组的100%，护理后不良反应发生率显著高于后B、C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。B组与C组护理有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但C组并发症少于B组（P<0.05），说明相较于传统的脑脊液漏护理干预，针对性引流护理更利于提高护理效果，减少不必要的并发症。而从引流护理角度而言，基于延长手术切口引流管留置时间对预防并发症发生方面相对较差，经皮蛛网膜置管脑脊液引流护理在护理有效率和不良反应发生率更优。
3 讨论
3.1 关于脊柱手术后脑脊液漏的认识 脑脊液漏是脊柱手术最容易出现的并发症之一，处理不及时将引发伤口感染、脊膜假性囊肿等，严重者将出现蛛网膜炎、脑膜炎等病症，危及生命[5]。许多脊柱手术患者在出现脑脊液漏并发症后，不得不再行补充手术，影响术后恢复，并发症风险也会因此增加[6]。分析导致脊柱手术后脑脊液漏的原因，主要为术中手术损伤硬膜所致，硬膜损伤为脑脊液漏提供了条件，基于此，临床也多采用术中仔细缝合或修补破损的硬膜来达到预防脑脊液漏的目的，临床实践来看，缝合或修补破损的硬膜预防脑脊液漏是可行的，有效的，然而问题是即使在术中对破损的硬膜进行了十分精致的处理，仍然会发生脑脊液漏，且病例并不少见，至于原因仍不明确。
3.2 关于脊柱手术后脑脊液漏的护理方法 关于术后脑脊液漏的处理，以往多认为术后脑脊液漏预后普遍较好，只需术后早期给予抗生素抗感染处理，然后适时更换伤口敷料即可，实现破损硬膜的自然愈合，脑脊液漏随之得到自行修复[7]。不过，对于许多症状复杂、程度严重的脑脊液漏，保守处理并不能起到良好的治愈效果，且并发症高发，反而严重影响预后[8]。本研究A组即采用抗生素+更换敷料的传统方法，16例患者经治疗干预后7例伤口愈合，有效率43.6%。其余9例护理失败，出现不同程度的脑膜炎、伤口感染等，不良反应发生率高达37.5%（6/16），大部分不得不再行手术或改为引流。近年来，随着脊柱手术方式的多元化，以及院内感染在护理层面的日益被重视，以往自然愈合的“被动护理”思路开展转向主动解决医源性并发症问题上来，即缘于真菌感染、医院感染的对症处理思路，通过引流操作来降低或避免感染成为脑脊液漏护理的主流思路，陆续出现了经皮蛛网膜下隙引流、伤口持续引流、硬膜外自体血注入等方法，途径多样，但这些方法疗效尚待进一步观察。不过，无论何种方法或思路，有效引流至为关键[9]。
本文重点探讨了伤口持续引流和蛛网膜下隙引流两种护理方法，两种方法均以引流为思路，不同在于引流路径不同。伤口持续引流，其实质就是通过延长引流管的留置时间，以实现彻底的脑脊液引流，减少术后频繁的侵袭，使伤口在良好的环境下愈合。该引流方法比较简单，易操作，甚至可实现家庭操作，具有良好的推广优势[10]。本组17例患者行延长引流护理，术后随访未见脑脊液再流出，有效率100%；平均引流时间（6.5±1.6）d。10 d均成功拆线，无假性硬膜囊肿发生，期间仅有1例出现逆行性感染，经处理后得到控制，不良反应率5.8%，远低于A组的37.5%，总体来看效果值得肯定。不过，该护理方法的缺陷在于，由于始终处于置管状态，患者脑脊液带来的压力无法得到释放，尤其是对一些硬膜破损面大的患者脑脊液压力大，不但不利于脑脊液的持续引流，而且长时间的蛛网膜下隙高压会引起血肿，危及患者生命。因此，延长引流管留置时间的护理方法不适应于硬膜破损面积大的患者，仅适合硬膜破损不大或破损面积<5 mm的患者[11]。另外，如果患者的脑脊液自伤口流出，那么再行伤口引流便失去意义。相比之下，经皮蛛网膜下隙引流护理具有以下显著的优势：（1）脑室引流装置可实现脑脊液的流出速度和引流量的信息控制，这有利于控制脑脊液的流出，并做出伤口情况评估；（2）经腰椎部置管，远离颈椎和胸椎部位，有助于减少激发伤口感染的风险；（3）通过自主调节引流袋高度，可实现对脑脊液引流量的调节[12]。本组资料显示，17例采取经皮蛛网膜下隙引流护理后，均未出现脑脊液流出，也无假性硬膜囊肿发生，有效率100%。至于该护理方式常见的逆行性感染并发症，本组亦未见出现。平均引流时间（5.3±1.3）d，明显少于B组的（6.5±1.6）d，这或利于减少长时间引流诱发的相关并发症。不过，鉴于逆行性感染是各种引流操作最易出现的并发症，临床应随时对流出的脑脊液进行细菌培养和药敏试验，以评估是否感染或感染程度。
3.3 预防脊柱术后脑脊液漏的其他护理措施 无论是延长引流量留置时间，还是经皮蛛网膜下隙引流护理，均认可了引流是避免脑脊液漏发生的重要措施和有效方法，不过同时还需要做好其他方面的配套护理，以最大限度地减少或避免脑脊液漏发生[13]。
3.3.1 体位护理 一旦确诊脑脊液漏，应嘱患者绝对卧床休息。卧姿是抬高床尾10°～30°，取头低脚高位，去枕平卧或仰卧位，直至脑脊液漏愈合。
3.2.2 引流护理 当切口发生脑脊液渗出，就应及时更换敷料，必要时加压包扎。对脊柱手术中置入引流管者中，可将负压引流改为低位正压引流，确保引流管通畅。期间密切观察引流液的颜色、引流量及性状。适时调节引流袋高度，一般保持引流袋位置低于手术切口20 cm，避免引流液反流引起逆行性感染。当引流量<100 mL时即可拔管[14]。
3.3.3 预防感染 硬膜破损势必造成脑脊液与体外相接触，此时的脑脊液淤积在切口处，细菌往往会容易生长繁殖，若深部感染则会诱发椎管内感染和颅内感染，导致严重并发症，危及生命[15]。因此，术后应立即建立心电监护，密切监测患者体温变化，必要时对流出的脑脊液进行细菌培养，以评估是否感染及感染程度。操作层面上，换药、更换引流袋时均应严格无菌操作，确保患者周围洁净、干燥。遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，对脑脊液漏多者补充等渗盐水，必要时输入白蛋白或血浆。本组1例每日引流量>1000 mL，头痛症状明显，给予补充大量等渗盐水，或使用第三代头孢菌素。本文C组17例患者未见任何感染出现。
