王月桂
联勤保障部队第九〇九医院
摘 要：
呼吸机相关性肺炎是使用呼吸机过程中所发生的感染性炎症反应，为临床常见并发症之一，而护理是防止此类疾病的重要手段。本文以呼吸机相关性肺炎为主要内容，总结呼吸机使用过程中存在的安全隐患及预防呼吸机相关性肺炎护理的有效措施。
关键词：
呼吸机相关性肺炎 护理 危险因素
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是使用呼吸机进行辅助机械通气48h后所发生的肺部感染。临床上气管插管患者多病情严重、免疫力低下，同时难以完成刷牙、漱口等，口腔容易滋生致病菌，可经由插管误吸至肺内造成肺部感染。临床研究显示，VAP临床发病率为9%～68%，死亡率高达20%～30%[1-2]。因此，为预防VAP的发生，需要了解导致VAP产生的相关因素，并给予预防护理措施。本文通过文献检索，将VAP的相关危险因素及对应护理措施总结如下。
1 呼吸机相关性肺炎的危险因素
1.1 患者身体因素及基础疾病
不同年龄、性别、体质及健康状况的患者其VAP发生率各不相同。相较之下，老年人、女性、久病体弱、有抽烟习惯者发生率较高。同时，患者原有基础疾病情况与VAP发生率密切相关。朱以芳等[3]指出，患有支气管肺部疾病、糖尿病的患者，其机体代偿能力与应激能力较为低下，其VAP发生率较高。魏凌云等[4]指出，在NICU中，VAP的发生率与留置胃管时间、机械通气时间、原有肺部疾患、插管频率、头部位置、有无大剂量使用丙种球蛋白等因素相关。
1.2 口咽部定植菌
多数人口咽部具有细菌定植，其中部分为条件致病菌，在人体免疫力正常时口咽部细菌不足以威胁人体[5-6]。然而机械通气的鼻插管、口插管可破坏人体呼吸道的防御体系，同时因疾病的影响，人体免疫力差，使得口咽部定植的条件致病菌侵袭下呼吸道，从而导致VAP的发生。万献尧等[7]研究发现，有口咽部定植菌的患者，在运用机械通气后VAP发生率高于无口咽部细菌定植者。
1.3 胃-食管反流
胃-食管反流是引起VAP内源性因素的重要部分。李华茵等[8]运用脉冲电场凝胶电泳方法发现胃腔定植菌可逆向定植于口咽部，再经下呼吸道吸入肺部引起肺部感染，可见胃-食管反流可能形成逆向感染。张芝颖等[9]认为约60%的胃-食管反流是由于食管括约肌力缺陷，这种缺陷在病重患者与老年人中尤为多见，加上胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的闭合，极易导致反流，从而导致逆向感染的发生。
1.4 药物使用因素
呼吸道疾病的治疗过程中，若未合理用药，缺乏对药物剂量和用药时间的控制，也会导致VAP。例如在胃肠道细菌尚未被胃酸环境灭活时应用PPI，会导致胃肠道细菌留置胃部，从而存在逆向感染的风险，最终有可能发生VAP。同时，由于各类广谱抗生素的使用，导致细菌耐药性不断增强，耐药菌株在患者呼吸道或胃肠道定植后，因各种插管或胃-食管反流逆向感染等途径进入下呼吸道，导致肺部感染。
1.5 气道分泌物
气管插管后患者口腔易产生分泌物，这些分泌物多聚集于声门或气囊，患者咳嗽时胸腔内压力增高使得分泌物下降，下降的分泌物大部分顺着气囊进入下呼吸道，从而发生下呼吸道感染，进而引发VAP[10]。同时，呼吸机管路、外部装置中残留的细菌及病原菌随患者的呼吸运动进入气道，引发肺部感染。
1.6 无菌操作因素
医护人员与患者接触频繁，尤其是护理人员，在执行各项护理操作时均要接触患者，如若其无菌观念较差，可通过接触导致交叉感染。同时，由于患者混住的原因，患者病情轻重程度不同、抵抗力各异，当同一病房有患者患有VAP而未及时消毒隔离时，其他患者易受到感染。董叶丽等[11]调查发现医护人员手部的细菌检查合格率仅有70%，随着无水消毒液的运用该情形有所好转。王宏柏等[12]指出无水洗手液具有良好的杀菌效果，同时可提高医护人员洗手规范的依从性。
1.7 管道护理不当
医护人员在临床操作过程中，若短时间内多次更换呼吸机气管套管或多次重复护理操作，可导致呼吸机管道产生细菌、病原菌及冷凝水。患者与呼吸机接触密切，若未及时进行呼吸机管道消毒，消除管道内部细菌、病原菌，或未及时倾倒冷凝水，这些细菌、病原菌及冷凝水可引起患者肺部感染，进而导致VAP。
1.8 呼吸机相关因素
1.8.1 呼吸机环路污染
呼吸机环路将患者下呼吸道和外界空气相连接，因其密闭而潮湿的环境极易出现细菌定植，定植菌易通过呼吸气流、管道碰撞等因素直接进入下呼吸道，导致VAP[13]。
1.8.2 气管导管内生物膜的形成
机械通气过程中，各种侵入性的插管可破坏气道的防御体系，加上通气管道潮湿、温热且密闭的环境使得细菌极易繁殖，并在导管内形成生物膜。生物膜含有大量细菌[14]，通过吸痰管的碰撞或管道内气体流动进入下呼吸道，诱发VAP。
1.8.3 湿化器的使用
呼吸机回路上均配备湿化器，湿化器冷凝水进入下呼吸道是VAP的重要病因。Boots RJ等[15]研究指出，不同的湿化方法并不影响VAP的发生率与呼吸道分泌物的性质，但在湿化器上使用细菌过滤膜，24h后患者呼吸道压力会有所提高。
2 预防呼吸机相关性肺炎的护理措施
2.1 加强口腔护理
科学的口腔护理是预防VAP的重要方法[16-17]。口腔清洁是口腔护理的重要内容，直接关系到口腔护理的质量。护理人员应根据实际情况选择口腔清洁方法，在不损害口腔黏膜的情况下达到口腔全面清洁。van Nieuwenhoven CA等[18]研究发现，口腔护理可降低口咽部细菌的定植，减少VAP发生。Powers J等[19]认为口腔护理降低口咽部细菌的作用明显，具有减少VAP发生、改善患者预后的作用。
2.2 加强消化道护理
胃部定植的细菌为咽喉、气管内细菌移生的重要来源，在护理过程中需注意以下几点：(1)加强口腔护理；(2)对于鼻饲者，在注入流质饮食前应确认胃管在胃内，鼻饲时摇高床头至35°～40°，使患者呈半卧位，并将头偏向一侧，控制鼻饲的速度，分次少量鼻饲，预防胃内容物返流或误吸；(3)拔除胃管时动作宜轻快，避免呛咳，防止误吸。这些消化道相关护理能够有效预防VAP的发生[20]。
2.3 加强呼吸道管理
呼吸道管理主要包括吸痰、人工气道湿化、声门下吸引等操作。机械通气患者因气管插管抑制咳嗽反射，在气管插管的气囊和声门间有大量分泌物聚集，并有大量病原菌繁殖。在气囊压力降低或暂时放气时，污染的分泌物可进入下呼吸道，增加VAP风险[21]。吸痰可减少口咽部分泌物，有效防止细菌、病原菌进入呼吸道，避免VAP发生[22]。在吸痰时应注意以下几点：(1)注意无菌操作，应用一次性吸痰管；(2)掌握吸痰时机，把定期吸痰变为气道分泌物增多时吸痰，当患者出现咳嗽、烦躁，脉搏、呼吸加快，痰鸣音明显，呼吸机峰压升高并频繁警报时给予吸痰，且吸痰尽量于进食30min后进行操作，避免胃内容物返流；(3)吸痰动作应当稳、准、轻、快，时间一般不超过15s，吸痰管应在无负压时插入，压力一般不超过3.33k Pa，避免损伤气道黏膜。同时可利用雾化、湿化、胸部理疗或心肺康复训练等方法以利于痰液排出。而人工气道湿化方法主要是运用人工鼻过滤网拦截细菌，进而防止细菌感染，预防VAP。声门下吸引主要是利用连续、间断声门吸引技术吸取患者气囊或鼻咽部的残留物质、分泌物，从而防止患者咳嗽，进而避免VAP[23]。
2.4 加强知识教育和无菌操作观念
加强护理人员VAP知识教育是各项预防措施的基础，需要做好以下几个方面：(1)加强护理人员的院感知识教育，组织定期培训，严格执行消毒、灭菌、隔离制度及各项技术操作规程。Pruitt B等[24]认为加强护理人员院感知识教育可降低VAP发生率，进而减少医疗费用支出；(2)控制探视人数，减少人群流动，要求探视家属穿着隔离衣、戴帽子与口罩；(3)加强环境监管，注意室内通风，完善空气培养，以及医务人员手、物品表面的监测。洗手消毒是预防VAP简单而有效的方法，护理人员在执行各项护理操作时均接触患者，应当强化护理人员在各种护理操作前后洗手消毒的思想。建议在行有创性操作时，除洗手外进行消毒液抹手，尽量避免细菌经由护理人员手部交叉传染率。Zack JE[25]、Hsieh HY[26]等均提出护理人员勤洗手是预防VAP与其余院感非常有效而经济的手段。
2.5 提高患者生理舒适度
患者的舒适度一定程度影响VAP的发生，因此在预防VAP的护理工作中，应提高其生理舒适度。一方面，依据病情调节患者体位，对无体位禁忌证（如血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等）的机械通气患者，尽量选取半坐卧位[27]，摇高床头30°～45°不仅可减少胃食管反流的出现，还可减少口咽部细菌定植与误吸的发生，从为避免VAP；另一方面，应当做好营养支持，营养充足可增强患者免疫力，有效预防VAP的发生。因此，有必要在治疗和护理过程中注意营养支持。
2.6 加强呼吸环路管理
呼吸环路是病原体繁殖的重要部位，应当重视管道的管理[28]。在呼吸环路的护理过程中，应做到：(1)呼吸环路管道每7天更换1次[29]。(2)湿化罐雾化器中的液体每24h全部更换蒸馏水，并维持32℃～36℃以防支气管纤毛运动减弱。(3)冷凝水为高污染物质，应及时倾倒管道内冷凝水，并加大螺纹管弯曲程度，抬高管道位置，避免管道弯曲位置过低；积水杯应处于床面水平以下以避免倒流入呼吸道，定期排空积水杯并按照感染性废物处理以避免交叉感染；冷凝水处理后，护理人员要洗手保证管道内不受污染。机械通气患者的气管导管表面常产生微生物膜，若非一次性管道，应定期更换消毒管道，减少生物膜形成。
3 展望
呼吸机是通过机械帮助呼吸系统维持生理性换气，控制呼吸形态和呼吸道压力以增进换气和氧合效果，减少呼吸做功，减轻心脏负荷。强化呼吸机患者的临床护理，预防并发症，可提高患者的临床疗效。导致VAP的重要性因素包括患者身体因素及基础疾病的影响、口咽部定植菌、胃-食管反流、药物使用因素、气道分泌物、无菌操作因素、管道护理不当及呼吸机相关因素等。在预防VAP的护理过程中，应充分考虑这些危险因素，加强口腔护理、消化道护理、呼吸道管理、知识教育和无菌操作观念、患者生理舒适度及呼吸环路管理，从而实现对VAP的有效预防护理。先进的医疗设备在现代医疗救治过程中占有十分重要的作用，但一支熟练掌握呼吸机性能的临床应用和临床护理队伍在临床抢救危重患者的过程中更加重要。护理人员在在临床工作中发挥重要作用，因此有必要强化护理人员对呼吸机的科学意识，培养一支高素质的呼吸机护理人才队伍。
[1]Safdar N,Dezfulian C,Collard HR,et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review[J].Crit Care Med,2005,33(10):2184-2193.
[2]Bouza E,Perez A,Munoz P,et al.Ventilator-associated pneumonia after heart surgery:a prospective analysis and the value of surveillance[J].Crit Care Med,2003,31(7):1964-1970.
[3]朱以芳,余咏,杨春香,等.机械通气致相关性肺炎的护理干预[J].解放军护理杂志,2004,21(4):37-38.
[4]魏凌云,彭淑梅,邓群娣.NICU内呼吸机相关性肺炎多因素Logistic回归分析[J].实用医学杂志,2004,20(1):47-49.
[5]陈仁辉,陶福正,陈英姿,等.呼吸机相关性肺炎的危险因素与病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(24):6042-6044.
[6]兰海平,黄旭晴,吕群.呼吸机相关性肺炎病原菌分析与耐药性研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(5):984-986.
[7]万献尧.呼吸机相关性肺炎诊治进展[J].医师进修杂志,2003,26(10):3-5.
[8]李华茵,何礼贤,胡必杰,等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(2):5-9.
[9]张芝颖,王欣然,韩斌如.胃-肺感染途径致呼吸机相关性肺炎研究进展[J].中华护理杂志,2005,40(8):625-628.
[10]姚渊莺,姚惠萍,陈娟红.密闭式声门下冲洗护理预防呼吸机相关肺炎的效果[J].当代护士(中旬刊),2017,(8):94-96.
[11]董叶丽,贾鸣,宗酉明,等.ICU医院获得性肺炎的调查研究[J].中国感染控制杂志,2005,4(2):173-174,170.
[12]王宏柏.院内洗手新进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):719-720.
[13]朱明华,毕艳华,刘华,等.呼吸机管路内细菌污染与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(10):2233-2236.
[14]徐莉莉,王辰,杜小玲,等.机械通气患者气管内导管生物被膜的观察[J].中华医院感染学杂志,2004,14(9):979-981.
[15]Boots RJ,George N,Faoagali JL,et al.Double-heater-wire circuits and heat-and-moisture exchangers and the risk of ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med,2006,34(3):687-693.
[16]Sanko JS.Aspiration assessment and prevention in critically ill enterally fed patients:evidence-based recommendations for practice[J].Gastroenterol Nurs,2004,27(6):279-285.
[17]赵兰菊,李云阳,徐翠莲,等.预防呼吸机相关性肺炎口腔护理方案效果的Meta分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(8):1766-1770.
[18]van Nieuwenhoven CA,Buskens E,Bergmans DC,et al.Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units[J].Crit Care Med,2004,32(1):126-130.
[19]Powers J,Brower A,Tolliver S.Impact of oral hygiene on prevention of ventilator-associated pneumonia in neuroscience patients[J].J Nurs Care Qual,2007,22(4):316-321.
[20]张燕丰,曾毅清,肖玉华.加强消化系统管理预防ICU呼吸机相关肺炎作用探讨[J].基层医学论坛,2014,18(27):3666-3667.
[21]Safdar N,Dezfulian C,Collard HR,et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review[J].Crit Care Med,2005,33(10):2184-2193.
[22]单君,顾艳荭,吴娟,等.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(1):98-100.
[23]霍玉萌,王莹,刘晓慧,等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析[J].护理学杂志,2015,30(17):98-101.
[24]Pruitt B,Jacobs M.Best-practice interventions:How can you prevent ventilator-associated pneumonia?[J].Nursing,2006,36(2):36-42.
[25]Zack JE,Garrison T,Trovillion E,et al.Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care Med,2002,30(11):2407-2412.
[26]Hsieh HY,Tuite PK.Prevention of ventilator-associated pneumonia:what nurses can do[J].Dimens Crit Care Nurs,2006,25(5):205-208.
[27]刘树佳,芦桂芝,王晓慧,等.床头抬高角度对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎和压疮的影响[J].护理管理杂志,2016,16(8):598-600.
[28]王雪芬,简惠琼,陈瑞琼.重症监护室呼吸机管道更换时间分析[J].数理医药学杂志,2018,31(1):155-156.
[29]李丽萍.重症监护室呼吸机管道更换时间的探讨[J].当代医学,2016,22(21):58-59.