关键词：室间隔缺损 体外循环 心搏呼吸骤停 胸腔积液
室间隔缺损(VSD)是最常见的先心病,发生率占出生婴儿疾病的1.5‰,占所有先心病的20%,解剖分型包括膜周型、漏斗部、肌部、多发性室间隔缺损等[1]。近年来,随着心外科手术技巧的日益完善,体外循环技术和心肌保护技术的成熟,小儿VSD临床多主张尽早行修补术治疗[2]。胸腔积液在小儿心脏术后常见,其发生率为15%～45%[3]。胸腔积液是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。胸腔积液常压迫心脏和肺脏,牵拉纵膈,影响呼吸、循环功能,严重者危及生命[4]。2019年4月24日,我院收治了1例室间隔缺损患儿,在全麻体外循环下行室间隔修补术,术后第1天发生胸腔积液及心搏呼吸骤停,护理人员及时发现病情变化,配合医生抢救,患儿情况好转,术后第7天转入普通病房,第9天顺利出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿女,2岁11个月,因“发现心脏杂音2年余”入住我院儿心胸外科治疗,体重11 kg,心律齐,胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期杂音,可及震颤,B超:室间隔膜部瘤伴缺损,左房左室稍增大,二尖瓣轻度返流。于2019年4月28日在体外循环下行心脏直视手术、室间隔缺损修补术、心外膜起搏术,术后转入儿科重症监护病房(PICU)监护治疗,入科后呼吸机辅助呼吸、心电监护、动静脉压力监测、动态尿量监测,给予抗感染,镇静镇痛,止血,维持血压、循环,血浆、白蛋白支持,利尿等治疗。术后4 h停机械通气,给予鼻导管吸氧。术后第1天有发热,胃管内咖啡色液体抽出,给予降温、暂禁食、洗胃、抑制胃酸等治疗,中午血氧饱和度(SpO2)突然下降至60%,心率降至50次/min,立即给予心肺复苏,气管插管呼吸机辅助通气,给予肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压,低分子右旋糖酐、血浆支持,运用心脏临时起搏器,给予控温毯降温保护脑部中枢。X片示右侧胸腔积液,右肺上叶不张,考虑心搏呼吸骤停为胸腔积液所致,给予右侧胸腔穿刺,引流出200 ml淡黄色透明液体,经积极治疗及护理,患儿于4月30日拔除呼吸机,于5月3日拔除胸腔闭式引流管、心包引流管,5月5日转儿心胸外科,5月7日出院。
2 护理
2.1 心功能监测
术后患儿入监护室,持续监测心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)、观察皮肤颜色、温湿度、弹性、心脏再同步化治疗(CRT)时间和肝脏大小,综合判断心功能情况。心脏手术会影响心肌收缩,术后警惕低心排综合征,术后给予多巴胺5～10 μg/(kg·min),维持增加心肌收缩力,给予磷酸肌酸钠营养心肌细胞,观察患儿有无低血压、心率快、少尿、CVP低等低心排血量表现,维持CVP为5～12 cm H2O[5](1 cm H2O=0.098 kPa)。保持液体平衡,稳定血流动力学、纠正内环境,按照体外循环术后24 h内2 ml/(kg·h)给液,24 h后4∶2∶1补液原则[1]。患儿体重11 kg,每班预设液量176 ml,同时根据术后心、肾功能状态,液体出入情况调节,避免容量负荷过重,运用呋塞米0.1～0.3 mg/(kg·h),减轻心脏负荷,维持尿量1～2 ml/kg,使用输液泵控制输液速度,根据每小时尿量,动态调节输液泵速度,导尿管保持引流通畅,每小时监测尿液的量和性质,术后0.5 h、4 h查肾功能。患儿术后第1天引流尿量减少,床边B超示膀胱内有尿液积存,更换导尿管,后见深黄色尿液引出。每小时观察并记录心包引流管、纵膈引流管1次,确保管路引流通畅,纵膈引流管接低负压吸引,设置压力-5～-2 kPa,观察引流液性质及量。术后4～6 h,每0.5 h从近心端向远心端挤压引流管,确保引流通畅,预防心包填塞,该患儿术后当天心包引流量共29 ml。做好动脉置管及深静脉置管维护,穿刺处无渗血、渗液,CVP监测、血管活性药单独一路管腔,避免测压不准及配伍禁忌。
2.2 心搏呼吸骤停护理
此例患儿由专人特护,术后第1天上午患儿1 h无尿液引出,CVP:14 cm H2O,给予0.5 ml呋塞米后仍无尿液引出,CVP逐渐上升至20 cm H2O,突然心率下降至50次/min,呼吸10次/min,血压52/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),SpO2为60%,立即给予胸外心脏按压及气囊加压给氧,并配合医生经口气管插管,连接呼吸机给予SIMV模式辅助呼吸,患儿烦躁,给予咪达唑仑微泵镇静,患儿CVP:17 cm H2O,仍无尿液引出,予多巴胺5 μg/(kg·min)微量泵维持,后导尿管内见深黄色尿液引出,CVP:12 cm H2O。根据《2015年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南更新》[6],按医嘱使用血管活性药,每日监测肾功能,观察患者末梢循环,结合病情及多种生命支持技术使用后情况,遵医嘱调整血管活性药物种类及剂量。患儿心肺复苏后运用起搏器,设置起搏心率90次/min,输出电压4.0 V,灵敏度2 mv,妥善固定起搏导丝,外部连接点与无纺布胶布妥善固定,临时起搏器悬挂于输液架上,以防牵拉导致脱位,每班严格交接,记录设置参数及电池使用情况并记录,同时,观察心电监护上有无起搏心率出现[7]。
2.3 气道管理
患儿术后行2次机械通气,因此,呼吸道管理尤为重要[8]。妥善固定气管导管,术后6 h床头抬高30°,安置舒适体位。按需吸痰,患儿术后气道内能吸出Ⅱ度痰液0.5 ml,每2 h翻身1次,每次吸痰前轻拍背,患儿吸痰刺激后有烦躁,给予咪达唑仑+瑞芬太尼镇静、镇痛,避免过度吸痰而引起循环不稳定及患儿躁动,使镇静程度评估表(RASS)评分保持在-1～0分。吸痰前后给予纯氧吸入2 min,严格无菌操作。掌握好撤机时间,参照胸片,观察呼吸道分泌物情况,患儿手术当日晚自主呼吸活跃,拔管前遵医嘱使用甲泼尼龙琥珀酸钠,拔管后运用布地奈德雾化吸入,观察有无喉头水肿及气道痉挛等情况,做好吸痰护理,避免分泌物堵塞气道。由于患儿存在肺不张,于术后第2天给予高频振荡机械排痰,设置频率5 Hz,强度1 kPa,时间10 min[9]。排痰后鼓励患儿自主咳痰,同时观察有无出血,评估生命体征,完善行为疼痛评估量表(FLACC)评分,患儿能耐受排痰操作,术后第3天将频率调至7 Hz,强度2 kPa,时间15 min。遵医嘱每8 h使用1次万古霉素+阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗,监测血常规变化,发热时遵医嘱给予物理降温与药物降温。
2.4 胸腔积液护理
患儿术后1 d发生右侧胸腔积液及右上肺不张,置入引流管行右侧胸腔闭式引流术,因此,加强引流管的护理对重建并维持胸腔负压,促进肺复张尤为重要[10]。用3M薄膜覆盖引流管穿刺点,距离穿刺点10 cm处用3M弹力胶布高举平台法固定引流管,床边备凡士林纱布及两把血管钳,引流瓶悬挂于床下挂钩,使引流瓶低于引流口60 cm,保持引流管自然下垂,床头抬高30°,床上坐起、翻身时,妥善固定引流管。胸腔闭式引流接低负压保持引流通畅,设置负压-5～2 kPa,观察引流液性质、量,患儿引流瓶内无气泡溢出,水柱随着呼吸上下波动。引流液量>2 ml/(kg·h),及时报告医生,引流管共保留5 d,患儿前3 d引流量分别为327 ml、755 ml、501 ml,颜色为淡黄色,医生考虑为渗出液,遵医嘱给予低分子右旋糖酐,同时给予血浆、白蛋白支持,按血制品使用规范执行,患儿出入平衡[11]。第4天引流量94 ml,拔除胸腔闭式引流管。
2.5 营养支持
术后患儿病情危重,由于手术、胸腔积液、高热等因素,机体处于高分解代谢状态,合理的营养支持对病情恢复十分重要[12]。患儿术后第1天出现应激性溃疡,胃管内有20 ml咖啡色液体抽出,给予禁食、碳酸氢钠洗胃、止血、奥美拉唑保护胃黏膜等治疗,当天因麻醉及体外循环的影响给予全肠外营养支持。术后伴有发热,热峰39.2 ℃,并伴有血象升高,C反应蛋白(CRP):19.9 mg/L,白细胞计数(WBC):14.19×109/L,给予控温毯降温,设置水温4～10 ℃,后体温降至37.3 ℃,调节水温10～15 ℃,使用控温毯过程中观察CRT时间,每2 h翻身观察受压部位皮肤,避免冻伤。每班回抽胃管,未回抽出液体,早期开放肠内营养,给予高卡深度水解配方奶鼻饲,奶量由30 ml逐日增长至80 ml,每3 h喂养1次,由于白蛋白、电解质等物质从胸腔积液中流失,除了遵医嘱给予血浆、白蛋白支持,在饮食转换过程中,满足高热量、高蛋白饮食,增加蛋、奶、鱼等摄入,患儿术后第6天过渡至半流质饮食,直至软食后出院。
3 讨论
术后早期加强循环、呼吸及管道护理,监测患儿生命体征及CVP、尿量变化,维护血流动力学稳定,同时做好皮肤、口腔、会阴的基础护理,减少并发症的发生,保持患儿舒适、安静,术后加强营养支持,同时做好抢救准备,对出现危急情况及时配合处理,是保证心脏手术成功的关键[13]。针对本案例患儿出现的胸腔积液及心搏呼吸骤停,给予积极处理,患儿病情平稳出院,但对胸腔积液的早期预判仍存在问题,除了观察患儿有无心率、呼吸加快、SpO2下降、呼吸困难及胸痛,应加强肺部听诊,观察呼吸音的改变,结合早期X线片结果尽早发现胸腔积液。目前,国内外有将重症超声运用在ICU患者肺部评估及胸部物理治疗中,以便动态监测、评价肺部征象变化,在工作中总结经验,早期发现病情变化,这些都是值得继续深入研究与实践的课题。
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