摘 要：快速康复外科（ERAS）理念是对围手术期采取一系列的优化措施，以减少手术对患者的生理及心理的应激创伤，进而达到快速康复的一种综合的标准化康复方案。目前ERAS理念在泌尿外科中应用较少，尤其是在经皮肾镜碎石（PCNL）术中的应用仍旧缺乏较为可靠的循证医学证据，PCNL围手术期的EARS理念需要进一步探讨。本文就ERAS在PCNL围手术期中具体措施及应用进行综述。
关键词:快速康复外科;经皮肾镜碎石;围手术期;应用;
快速康复外科（ERAS）理念是21世纪初首次由丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出并应用的促进外科术后恢复的康复理念。这一理念的主要目的是根据循证医学证据，对围手术期的护理采取一系列优化措施，以减少手术对患者的生理及心理的应激创伤，进而快速康复。ERAS理念的病理生理学核心原则是减少手术创伤及应激，主要措施包括最大程度缩小手术切口；术前术后合理充分应用镇痛药物缓解疼痛；营养物质给予，调节合成/分解代谢；防止低体温；适当使用减轻炎症反应药物。通过以上措施，最终达到降低术后并发症发生概率，缩短术后住院时间，减少住院费用，促进患者康复等目的。ERAS理念最早在一些欧美国家大型医院内应用，初期在结直肠手术中应用并获得良好效果，后期逐渐推广至外科各亚专业包括骨科、泌尿外科、妇产科、胸外科等。我国南京军区总医院黎介寿院士首先引入了ERAS理念并应用于临床实践中，也获得了显著效果。文献复习表明，目前ERAS理念在泌尿外科中应用较少，尤其是在经皮肾镜碎石（PCNL）中的应用仍缺乏较为可靠的循证医学证据。基于此，本研究将快速康复外科在PCNL围手术期中的应用进展做如下综述。
1 ERAS理念在泌尿外科手术中的应用现状
随着腔镜技术的迅猛发展，泌尿外科手术由开放逐步转向微创手术，微创手术约占所有手术85%以上。目前文献报道[1,2,3,4]的快速康复理念应用在泌尿外科微创手术中的主要有：各类腹腔镜肿瘤切除（腹腔镜前列腺癌根治性切除、腹腔镜全膀胱根治性切除、腹腔镜根治性肾切除等），腹腔镜尿路系统畸形整形，经皮肾镜碎石取石，输尿管软镜/硬镜碎石，膀胱镜/电切镜手术，甚至达芬奇手术等。研究表明[5,6],ERAS理念可有效加快泌尿外科住院患者术后恢复，提高术后生活质量，减少并发症发生率，缩短术后住院天数，降低住院费用。这一理念的应用由简单的膀胱镜、电切镜、输尿管镜逐步发展到复杂的达芬奇手术，该理念的应用优化了手术治疗效果，能够为外科术者提供强有力保障。
2 ERAS理念在经皮肾镜碎石术围手术期中的应用
ERAS理念在PCNL术围手术期中的应用已经逐渐被泌尿外科医护人员接受并成熟运用。研究表明[7],ERAS理念在PCNL围手术期中能有效加速患者康复，减少术后住院天数和住院费用，明显减少手术并发症，提高患者满意度。ERAS理念在PCNL术中的应用从术前、术中及术后护理三方面进行如下归纳总结。
2.1 术前护理
2.1.1 手术前评估
肾输尿管结石新入患者入院后，完善生化检查、影像学检查、心肺功能及血管等相关检查。排除手术相关禁忌证，如严重心肺功能不足，四肢活动受限影响手术体位摆放及精神心理学疾病不能上麻醉者。术前对于高血压、高血糖、血管斑块、可疑脑梗死等基础疾病患者需要控制好血压、血糖及服用稳定斑块药物。对于术前服用利血平、阿司匹林、氯吡格雷、华法林等影响凝血药物需要停用相应时间以保证手术相对安全。入院患者还需要完善尿常规及中段尿培养检查，对术前因结石引起的尿路感染，需要及时使用抗生素控制感染，防止术后发生感染性休克。根据尿培养药敏结果使用敏感性抗生素，待复查尿常规正常或明显好转后方可手术。
2.1.2 术前健康教育
术前心理辅导和健康教育对外科手术起到积极促进作用，有益于术后恢复。医护麻一体即手术医师、麻醉医师和巡回护士术前充分告知患者手术相关情况，可以有效缓解患者术前紧张焦虑情绪，减少手术应激[8]；另外责任护士告知患者主刀医师手术技巧精湛可进一步加强患者信任度。Trotta M等[9],Liang等[10]均在各自研究中发现术前鼓励患者戒烟戒酒，告知围手术期护理注意事项，培养患者自信心有助于加快恢复，术前通过培训患者ERAS理念知识，加强医护合作，提高患者依从性，亦有利于患者预后。
2.1.3 肠道准备
传统观点认为膀胱癌患者行根治性膀胱切除需提前3 d肠道准备，由少渣饮食过渡到流质饮食。ERAS理念中，膀胱癌患者不需要术前肠道准备，并鼓励术后24 h内少量饮水以促进肠道功能恢复[11]。经皮肾镜碎石术前常规肠道准备提出，术前一般需要禁食8 h，而ERAS理念认为PCNL术前不需要进行肠道清洁。马艳，陈冬梅等[12]在研究中允许患者术前2 h进食少量清淡流质饮食，患者术前晚22:00前和术前2 h前可饮水并口服5%葡萄糖，进一步缩短患者禁饮水时间。《现代麻醉学指南》中提出麻醉前2～3 h少量饮用含糖液体可有效缓解患者术前饥饿口渴等不适，增加患者对手术的耐受力，进而减少术后应激，提高手术成功率。
2.1.4体位训练
PCNL术目前常用斜仰卧位、俯卧位完成手术，其中最常用的是俯卧位。俯卧位进行肾脏穿刺碎石前需要先在截石位下留置输尿管，这种体位的更替及长时间俯卧位必然会使部分患者术后出现四肢疼痛、呼吸不畅等不适[13,14]。因此，术前提前进行俯卧位锻炼可以更好地让患者提前适应，减少术后不适感。国内有研究者报道PCNL术前体位训练明显减少了术中出现的胸闷、躁动等症状[15]。目前主张让患者趴在病床上，上肢屈曲外展，下肢伸直，每次练习时间逐渐拉长，尽量让练习时间能够超过手术预计时间。
2.2 术中护理
2.2.1 麻醉方式的管理
多采用短效的静脉或吸入麻醉剂，硬膜外联合全麻的麻醉方式，由于经皮肾镜取石术手术体位的特殊性，手术期间严密观察患者的意识和生命体征变化，防止发生呼吸困难等不适。
2.2.2 微创手术技术的革新
经皮肾镜碎石术较先前经腰部开放手术，切口明显缩小，肾脏创伤明显降低，术中出血少，术后预后快，住院时间短并且能够有效保证清石率[16,17]。目前该手术方式满足了ERAS理念对微创手术技术的要求。
2.2.3 术中体温及补液量的管理
术中常因麻醉作用导致患者低体温，主要原因是术中某些麻醉药物可导致患者体温调节中枢异常，另外大量输液、切口暴露、腹腔冲洗液、手术时间过长等均可造成低体温。长时间低体温可改变患者全身血流动力，改变机体凝血功能，增加术中术后出血概率。低体温可降低重要脏器血供量，影响患者心肺功能，造成免疫力下降，进而增加患者术后感染休克风险。因此术中保持患者体温对于保证手术安全，降低感染休克发生尤为重要。贡国娟等[18]采用三时段即分别对术前、术中、复苏三个时段采取综合保温措施。主要措施包括：①术中控制冲洗液的温度为37℃，加温碘消毒剂至36～38℃；②术前预热床单元，术中在患者上半身使用加温毯加盖被，同时使用棉脚套套住双脚，术后继续使用保温毯。此外，术中补液量多少也至关重要，尤其是针对老年患者，补液量过多会增加心脏负荷，补液量过少会使全身循环血量不足，可能造成器官损伤。因此，术中巡回护士需要配合麻醉医师严密检测患者每小时尿量、心率及CVP变化，准确记录出入量，保证出入量平衡。
2.3 术后护理
2.3.1 术后疼痛管理
ERAS理念的病理生理学核心原则是减少手术创伤及应激，术前术后合理充分应用镇痛药物缓解疼痛是遵循该原则的重要措施之一。石华琼等[19]报道，有效的药物镇痛方式，可明显改善患者术后疼痛感。主管医师及护士术后可床旁多安慰患者告知某些疼痛属于术后正常现象，打消患者焦虑。护士可对患者家属宣教，术后陪护过程中分散患者注意力，提高舒适度。
2.3.2 术后引流管管理
PCNL术后常规留置肾脏造瘘管及导尿管，术后肾造瘘管术后一般需要留置3～5 d，根据引流液量及颜色变化决定具体拔管时间。部分患者可能会因为术后出血需要延长保留时间。长时间留置引流管明显增加患者不适感，因此，护理过程中需要耐心告知和安慰患者留置引流管的必要性，消除焦虑。研究报道[20,21,22]，术后在保证手术安全前提下，尽早拔出肾造瘘管可有效防范相关感染，促进患者预后，缩短住院时间，降低住院费用。近些年随着PCNL手术技术不断成熟，术后拔管时间逐渐提前，甚至部分PCNL术术后无管化，这些措施加快了患者术后恢复进程[23]。即便如此，肾造瘘管保留期间护理管理上仍不能麻痹，主管护士仍需要定时观察造瘘管及导尿管引流液量及颜色变化，保证管道通畅，避免堵塞，妥善固定引流管，防止滑脱。
2.3.3 术后活动及饮食
ERAS理念提倡术后早期下床活动，术后早期恢复饮食。王宇青等[24]研究显示患者术后清醒6～8 h，无不适即可鼓励患者下床活动，如无腹痛腹胀等不适，可适当饮用温开水，进食容易消化的半流质。夏胜玲等[25]的结果显示围手术期应用ERAS方法，可降低术后并发症的发生率，且患者的首次排气时间、术后住院时间明显短于对照组。PCNL手术传统观点鼓励患者术后卧床休息3 d左右，目的是防止因活动过早导致出血，而ERAS理念是提倡术后早期下床，二者似乎矛盾。其实，PCNL术后下床活动需要遵循术后引流管及导尿管中尿液颜色清澈原则下即血尿不明显的情况下尽量提前下床活动[26]。活动量由少增多，活动时间由短变长，注意观察引流管中尿液颜色变化，保证清澈条件下活动。术后早期下床活动可改善患者心肺功能，减少肺部感染率，加快肠道功能恢复，有效预防因长期卧床所致的下肢深静脉血栓形成。下床活动时，主管护士需要固定好引流管，随时观察引流管中尿液颜色变化，预防患者跌倒，防止出血。
3 ERAS理念的前景与展望
ERAS理念初期在结直肠手术中应用并获得良好效果，后期逐渐推广至外科各亚专业包括骨科、泌尿外科、妇产科、胸外科等。通过文献复习发现，ERAS理念在泌尿外科手术，尤其是PCNL术中应用仍然较少，可靠的循证医学证据仍然缺乏。临床工作中ERAS理念在PCNL手术中的实施仍需要不断总结经验，充分借鉴大量理论实践证据。ERAS理念需要泌尿外科医护、麻醉科医师、手术室护士共同努力，针对PCNL手术特点制定出个性化的快速恢复方案，最终目的是加快患者术后恢复，降低手术并发症发生率，减轻患者经济负担。
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