摘 要：目的：研究主动脉夹层患者术后入住ICU期间应用集束化护理策略的效果。方法：严格按照纳入标准、排除标准选取2021年1月～2022年9月赣南医学院第一附属医院重症医学科主动脉夹层术后入住ICU的60例患者，将患者随机分为一般组、优化组各30例。一般组给予一般常规护理策略干预，优化组在一般护理策略的基础上实时集束化护理，主要包括各系统监护、并发症监护、营养支持、疼痛控制以及心理建设等。比较两组术后恢复情况、应激、生活质量、并发症及满意度。结果：优化组术后恢复明显优于一般组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组生理应激、心理应激、生活质量在术后ICU入住当日比较差异无统计学意义(P>0.05);两组生理应激、心理应激在ICU转至普通病房当日均明显低于出院当日、术后ICU入住当日，生活质量明显高于出院当日、术后ICU入住当日，差异有统计学意义(P<0.05);优化组ICU转至普通病房当日、出院当日生理应激、心理应激明显低于一般组，生活质量明显高于一般组，差异有统计学意义(P<0.05)。与一般组比较，优化组并发症降低，满意度提高(P<0.05)。结论：集束化护理措施可明显缩短主动脉夹层患者术后ICU入住时间，降低术后并发症发生率，减少心理应激、生理应激程度，提高生活质量。
关键词:主动脉夹层术后;集束化护理; ICU;机体应激;
主动脉夹层属于一种病情较危重的心脏疾病，此病的唯一救治方式为手术疗法。患者术后入住ICU属较关键的阶段，在入住ICU期间对患者实施合理有效的措施可促进患者疾病转归[1,2]。集束化护理是一种新兴的护理概念，在护理过程中可针对某种疾病特征实施一系列的有循证基础的护理措施，在促进患者疾病转归中具有重要的意义[3]。目前集束化护理已经用于临床多种疾病中，且已获得良好的成效[4],但应用于主动脉夹层患者术后入住ICU期间的报道较少。本研究观察并评价主动脉夹层手术患者术后入住ICU期间应用集束化护理的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本研究严格按照纳入标准、排除标准选取2021年1月～2022年9月赣南医学院第一附属医院主动脉夹层术后入住ICU的60例患者，将患者随机分为一般组、优化组各30例。纳入标准：①经MRI、超声心动图等相关检查手段确诊；②以急性发作的刀割样、撕裂样胸痛为主要表现。③符合手术指征，意识清醒；④患者及家属对本次研究所有内容均知情；⑤自愿参与。排除标准：①合并心力衰竭；②各项生命体征波动较大；③无交流能力；④凝血异常者。一般组男16例，女14例，年龄43～68岁，平均(58.91±5.13)岁，病程5～21 h, 平均(15.64±2.31)h, Stanford分型：A型23例，B型7例。优化组男18例，女12例，年龄45～68岁，平均(58.65±5.36)岁，病程5～22 h, 平均(15.77±2.45)h, Stanford分型：A型25例，B型5例。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 一般组给予一般常规护理策略干预：
①临床观察：在患者入住ICU期间每小时观察瞳孔变化，依据中心静脉压、血压、尿量以及PICCO实时观察各项生命体征和疾病情况，依据所观察情况调整用药，以稳定患者血压，及时处理低心排综合征，合理使用药物，纠正内环境紊乱、酸碱失衡以及电解质紊乱现象。保持患者气道通畅，每小时捏挤引流管，避免心包填塞的发生，另外密切观察患者伤口渗血情况。②护理注意事项：在各项操作中均严格遵守无菌原则，遵循规范操作，加强手卫生，避免交叉感染。
1.2.2 优化组给予集束化护理联合一般常规护理策略干预：
①建立护理小组：以护士长为指导，在质控护士的带领下，由护理人员实施护理，小组成员均经过集束化护理相关培训，准确掌握集束化护理内涵和每项措施的护理要点。②临床护理要点及循证支持：由护理小组成员综合分析既往入住ICU的主动脉夹层手术患者护理问题，并以“主动脉夹层术后护理”为主要搜索关键词，检索近3年与本研究相关性较大的文献，并结合院内实际情况，针对影响患者术后结局的重点缓解，制定切实可行护理方案，主要包括以下各方面的护理：各系统监护、并发症监护、营养支持、疼痛控制以及心理建设等。优化组具体护理措施：循环系统监护：密切监测患者中心静脉压、血压、心率及血流动力学变化，以泵对泵更换微量泵，以避免患者血压大幅度波动。呼吸系统监护：在患者行机械通气期间床头抬高30°～45°,以避免呼吸机相关肺炎的发生。依据患者双肺呼吸音，根据患者自身情况吸痰，在吸痰过程中做膨肺湿化，以避免肺不张的发生。每日做6次血气分析，以调整呼吸机参数，每日评估患者是否可撤除呼吸机。在人工气道去除后指导患者做呼吸功能锻炼。神经系统监护：因此类患者在手术过程中过长时间的阻断主动脉，且吻合口移植血管形成的血栓会导致患者出现意识障碍，因此在患者术后入住ICU期间应密切关注患者瞳孔、意识等情况，在必要时给予患者神经保护剂。并发症监护：术后患者肢体制动6 h, 对穿刺口进行加压包扎，观察是否存在穿刺口渗血、血肿，若出现穿刺口异常及时处理。密切观察患者每小时尿量、尿性状、颜色，以避免肾功能不全的发生。术后给予患者抗感染药物，避免感染的发生。营养支持：术后评估患者胃肠道功能，给予患者有效的营养支持，根据患者自身情况调整营养剂用量，以保证患者每日所需。疼痛控制：术后疼痛的发生可导致患者血压波动，增加夹层破裂风险，每日评估患者疼痛程度，若为偶发性的轻微疼痛，可转移患者注意力缓解疼痛，也可使用轻柔的音乐舒缓患者情绪，缓解疼痛。若患者出现较为严重的疼痛，则使用镇痛镇静类药物干预，以避免剧烈疼痛导致血压升高。心理建设：部分患者因疾病和手术极易出现不同程度的心理压力，对于清醒的患者加强心理健康，包括家属安抚、音乐舒心调节，纠正患者对疾病的认知，向患者介绍治愈出院病例，以增强患者治愈信心。
1.3 观察指标：
①术后恢复情况评价：根据ICU入住、机械通气、住院时间长短评价术后恢复情况。②生理应激、心理应激情况评价：根据去甲肾上腺激素(NA)、肾上腺素水平评价患者生理应激情况，水平越低表示患者生理应激程度越轻。心理应激情况使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价，量表得分值越低说明患者存在较轻的心理应激。③生活质量评价：使用SF-36量表评价患者生活质量，包括生理功能、一般健康状况等8个方面，总分为100分，得分越低表示患者心理应激程度越差。④统计两组入住ICU期间并发症发生情况，包括出血血肿、肾功能不全、动脉夹层破裂、低血压等。⑤使用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)评价满意度，共分19个条目，采用1～5分评分法，分值范围19～95分，≥77分为非常满意，58～76分为满意，39～57分为一般满意，<39分为不满意。护理满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。
1.4 统计学分析：
采用spss22.0统计软件进行t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组术后恢复情况比较：
优化组术后恢复情况明显优于一般组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组生理应激、心理应激情况比较：
两组生理应激、心理应激指标在术后ICU入住当日比较，差异无统计学意义(P>0.05);ICU转至普通病房当日、出院当日两组生理应激、心理应激指标均明显低于术后ICU入住当日，出院当日两组生理应激、心理应激指标均明显低于ICU转至普通病房当日，差异有统计学意义(P<0.05);ICU转至普通病房当日、出院当日优化组生理应激、心理应激指标较一般组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 两组术后恢复情况比较(x¯±s,n=30)
2.3 两组生活质量比较：
两组生活质量在术后ICU入住当日相当，差异无统计学意义(P>0.05);ICU转至普通病房当日、出院当日两组生活质量均明显高于术后ICU入住当日，出院当日两组生活质量均明显高于ICU转至普通病房当日，差异有统计学意义(P<0.05);ICU转至普通病房当日、出院当日优化组生活质量较一般组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组并发症比较：
优化组并发症发生率[6.67%(2/30),出血血肿1例，低血压1例]较一般组[30.00%(9/30),出血血肿3例，肾功能不全2例，动脉夹层破裂1例，低血压3例]明显降低，差异有统计学意义(χ2=5.455,P=0.020)。
2.5 两组满意度比较：
优化组总满意度[93.33%(28/30),非常满意20例，满意8例，一般满意1例，不满意1例]较一般组[66.67%(20/30),非常满意16例，满意4例，一般满意4例，不满意6例]明显提高，差异有统计学意义(χ2=6.667,P=0.010)。
3 讨论
主动脉夹层大多起病迅速，患者发病48 h内的病死率高达50%,在发病3个月内的病死率甚至达到75%～90%,严重威胁患者的生命安全[5]。因主动脉夹层较高的死亡率，采用保守治疗效果并不理想，因此手术是改善患者预后的主要方法，但术后并发症较多，因此术后入住ICU是患者恢复的关键时期[6]。研究[7]表明，在患者恢复期间加强临床护理对缩短患者ICU入住时间和促进快速恢复具有重要的意义。本研究结果说明集束化护理可用于主动脉夹层手术患者。
集束化护理属近年来新兴的护理措施之一[8],目前随着临床上对集束化护理认知的加深，目前已经逐渐应用于临床多种疾病的护理中，如肠造口[9]、自体组织移植[10]、泌尿外科机器人手术[11]、院内压力性损伤预防[12]等，均已取得良好的效果。另外已有部分研究将集束化护理用于主动脉夹层患者中，如黄斌等研究[13]结果认为，集束化护理措施可明显缓解患者心理负面情绪，在稳定患者病情方面具有重要成效。在本研究制定集束化护理措施干预，主要包括各系统监护、并发症监护、营养支持、疼痛控制以及心理建设等，结果显示，在一般护理策略干预的基础上使用集束化护理干预的患者心理负面情绪明显缓解，分析此结果原因可能与此护理措施在各个方面针对患者情况具体实施，促进疾病恢复的抑制心理负面情绪的发生有关，此结果与上述报道结果保持一致。
报道[14,15]显示，主动脉夹层患者在手术和术后心理、疼痛的刺激下，较易引起机体应激，影响术后恢复。在本研究中，针对上述问题，对患者实施生命体征监护，对于存在心理负面情绪的患者给予心理建设指导，根据患者疼痛程度做药物或调节干预，结果发现，集束化护理在减轻应激对患者的不良影响方面效果较佳。另外研究[16,17]显示，有部分主动脉夹层患者存在生活质量降低现象，在关注治疗疗效的同时，人们更加注重生活质量的提升，因此生活质量常作为衡量患者疾病恢复的重要指标。疾病本身和手术作为应激源均会给患者自身带来负面影响，部分患者因担心疾病预后，影响生活质量，在本研究中分析患者生活质量，结果显示，优化组生活质量明显优于一般组，此结果说明，集束化护理可明显促进患者疾病恢复，表现为生活质量提高。
研究[18,19,20]认为，集束化护理的特征包括多条简短且具有可操作性的护理措施，这些措施依据目前所存在的问题制定，具有明确的目的性、序贯性，可有效改善患者不良结局。本文结果显示，集束化护理具有改善患者不良结局的优势。另外本研究结果进一步表明，优化组患者满意度处于较高水平，出现此结果的原因可能与集束化护理缩短患者ICU入住时间、降低术后并发症的发生，提高生活质量相关。
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