赵继泉1 李佩文1 黄秀燕2 杨侃荣1 钟应泽1 曹兴海1
1.佛山市第二人民医院医学影像中心，广东佛山 528000； 2.佛山市中医院，广东佛山 528000
[摘要] 目的 通过对比分析常规MR检查与关节镜结果，探讨MR在肩关节损伤疾病中的应用价值。方法 用1.5T MR扫描仪对27例肩关节损伤患者进行扫描，分析韧带、肌腱及盂唇的MRI形态学表现特点，与关节镜结果进行对比。结果 MR在判断肩袖损伤的准确度81.5%，敏感度及特异度分别为85%、71.4%。在关节盂唇损伤准确度88.9%，敏感度50%，特异度100%。在肱二头肌长头肌腱撕裂中准确度91.3%，敏感度66.7%，特异度80.9%。结论 MR能多方位成像，且软组织分辨率高，对肩关节周围的软组织结构显示清晰，在肩关节损伤中具有较高的应用价值，能提高肩关节损伤的诊断率。
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关键词 肩关节；肩袖撕裂；盂唇损伤；磁共振成像；关节镜
[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０054-03
肩关节是人体运动范围最大稳定性相对较差的关节，其损伤病因众多，包括外伤，运动或职业用肩过度，肩峰撞击、肩关节不稳、盂唇病变等。X线平片是诊断肩关节损伤的传统方法，能直接地显示骨质情况，但不能清晰显示软组织，CT虽然能弥补X线平片的不足，但由于软组织分辨率较差，同样存在一定的局限性。MR具有多平面多方位成像及软组织分辨率较高的特点，能清晰地显示关节周围软组织，显示肩袖、关节囊及囊内结构等，提高了诊断率，该研究通过对2010年1月—2013年1月期间27例肩关节损伤患者的MRI影像特征及其关节镜检查进行对比分析，旨在探讨常规MRI在肩关节损伤中的应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集在该院经肩关节常规MRI检查诊断后行关节镜手术治疗的患者27 例，其中男12 例，女15 例，平均年龄58 岁，最大年龄77岁，最小年龄37岁，平均病程为2.3年，6例有外伤史。
1.2 检查方法
该组所有患者均采用GE 1.5T磁共振成像系统，患者常规仰卧，取中立位（指拇指朝上）或轻度外旋位（指拇指朝外），患肢与胸壁略隔开以避免呼吸伪影，肩关节尽量靠近中线，使用GPFLEX线圈，分别采集斜冠状位及轴位T1WI，采用Spin-Echo序列，扫描参数为TE自动采集，TR：450 ms，Freq×Phase：320×224，NEX为4，FOV为18，层厚为5 mm，层间距为1 mm，斜矢状位及斜冠状位质子成像（压脂），采用FSE-XL序列，扫描参数为TE：24 ms，TR：2 200 ms，Freq×Phase：320×224，NEX为4，FOV为18，层厚为5 mm，层间距为1 mm。
1.3 观察项目与方法
以关节镜为金标准，根据两位有经验的主任医师得出的影像学诊断，记录MRI在诊断肩关节损伤（肩袖损伤、盂唇撕裂、肱二头肌长头肌腱撕裂）中的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性。MRI诊断时观察肩关节骨性结构及其软组织结构，重点观察肩袖的肌肉和肌腱的MR信号特征、形态、关节盂的形态和信号以及关节囊的信号特点等。
1.4 统计方法
采用四格表的形式分别计算MRI在肩关节损伤（肩袖损伤、盂唇撕裂、肱二头肌长头肌腱撕裂）诊断的准确率、灵敏度、特异度。
2 结果
在27例病例中，MR诊断肩袖损伤为19例，其中7例为单一肩袖损伤，关节镜下证实为肩袖损伤为20例，其中6例为单一肩袖损伤；MR诊断关节盂唇损伤为3例，关节镜下证实为关节盂唇损伤共6例；MR诊断肱二头肌肌腱损伤共4例，关节镜下证实为肱二头肌腱损伤共6例，MR诊断钙化性肌腱炎共3例，只有1例关节镜下被证实。
MR在判断肩袖损伤的准确度81.5%，敏感度及特异度分别为85%、71.4%。 在关节盂唇损伤中准确度88.9%，敏感度50%，特异度100%。在肱二头肌长头肌腱撕裂中准确度91.3%，敏感度66.7%，特异度80.9%。
肩袖损伤中多见冈上肌肌腱撕裂，表现为冈上肌肌腱信号异常（见图1），部分病例合并肩峰下撞击综合征，肩峰下间隙变窄（见图2）。盂唇撕裂表现为盂唇形态异常，信号增高（见图3），肱二头肌长头肌腱撕裂时肌腱信号增高，腱鞘内见积液影（见图4）。
男，61岁，左侧肩关节反复疼痛3个月，并活动受限，MRI T2WI序列中见冈上肌信号增高，纤维连续性存在，关节镜下证实为冈上肌肌腱部分性撕裂。
女，50岁，左侧肩关节反复疼痛2年，肩峰下间隙狭窄，冈上肌肌腱部分性撕裂，关节镜下证实肩峰下撞击，肩袖撕裂。
男，65岁，跌倒后左肩着地疼痛并活动受限1天，T1WI显示前盂唇形态失常，T2WI显示前盂唇内见高信号影，关节镜下证实为Bankart损伤。
女，41岁，反复左肩疼痛并活动受限半年，左侧肱二头肌长头肌腱信号增高，左侧肩峰下滑液囊及肱二头肌长头肌腱鞘少量积液，关节镜下证实肱二头肌长头肌腱部分性撕裂。
3 讨论
肩关节损伤包括肩关节外伤及退变所致的慢性损伤，最常见的为肩袖损伤，临床主要表现为肩关节疼痛，当患臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间压痛明显，疼痛给患者的生活造成困扰，肩关节关节盂唇撕裂及肱二头肌肌腱的损伤临床工作中也较常见。
3.1 常规MR在肩袖损伤中的应用价值
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌及其肌腱组成，形似“袖套”样包裹肱骨头，肩袖损伤包括退行性改变、肌腱不完全断裂及完全断裂，其发病机制除内源性（血管性因素）和外源性（撞击因素）外，还包括创伤、关节不稳及发育因素[1]。X线和CT很难显示肩袖病变，因MR软组织分辨率较高，可多方位成像，在显示肩袖病变中具有优势。该研究中MR在显示肩袖损伤的准确度达81.5%，敏感度及特异度分别为85%、71.4%，与文献报道相符[2]。
肩袖损伤中最多见的为冈上肌肌腱的撕裂，常发生在冈上肌腱离止点约1 cm处，因为此区域常被认为缺血危险区。Schaeffeler在对305例肩袖损伤患者的研究中证实了此点[3]。该研究中20例关节镜下证实为肩袖损伤的患者中，均伴有不同程度的冈上肌腱撕裂。常规MR显示肩袖撕裂最好的位置为斜冠状位和横轴位，表现为肩袖组织内信号增高影，在T2WI及STIR序列上呈现广泛或局灶性信号增高，肌腱的不完全撕裂和完全撕裂在常规MR中较难区分，当肌腱完全撕裂时，表现为肌腱的连续性中断，断端退缩，形态改变，撕裂处肉芽组织在T1WI、T2WI及STIR为高信号，不完全撕裂时T1WI呈等信号或裂隙状低信号，T2WI、STIR及PDFS序列上呈条片状高信号[4]，鉴别时需注意前者较为特征的表现为在T2WI序列上肌腱的连续性仍存在，而后者肌腱的连续性消失，直接表现高信号贯穿肌腱全层，肌腱完全撕裂还存在一些间接征象。间接征象包括：①肩峰下三角肌下滑囊积液；②冈上肌肌肉肌腱结合处固缩；③肩峰下三角肌下滑囊脂肪垫消失[5]。
在常规MR检查中发现的19例肩袖损伤中，有9例合并肩峰下撞击，其中8例得到关节镜的证实。肩袖肌腱位于肩峰下间隙中，肩峰下撞击和肌腱的撕裂为因果关系。当存在造成肩峰下间隙距离缩短的病因时，如肩峰骨赘、肱骨大结节变形、骨赘形成、III型肩峰（勾形）等，冈上肌腱受到反复挤压和撞击，引起肩袖损伤。由于MR具有多体位，不同角度成像的特点，斜冠状位能保证肩峰、肩袖及肱骨头三者在同一层面上显示，避免前后方向的重叠，真正显示了肩袖和肩峰下空间的直观关系，对诊断肩峰下撞击提供了直接依据[6]。常规MRI在撞击综合征中的主要表现为：肩峰下滑囊及肩袖的改变，可以分为三型：I型为肩峰下滑囊炎，滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常；IIa型为T1WI冈上肌肌腱信号异常，而冈上肌信号正常；IIb型为T2WI上冈上肌肌腱高信号且冈上肌无回缩，提示肩袖破裂且有积液。如果I型和II型同时有肩峰下滑囊和/或冈上肌腱受到外在结构异常压迫，则存在撞击综合征[7]。
3.2 常规MR在诊断盂唇损伤及肱二头肌长头肌腱撕裂中的应用
盂唇可分为上唇、下唇、前上唇、前下唇、后上唇和后下唇，由纤维软骨组成，在常规MR扫描序列中均表现为低信号。轴位和斜冠状位仍然为观察盂唇的最佳位置。盂唇损伤后患者不仅肩关节疼痛，还会出现肩关节不稳的症状。常规MR序列中，关节盂唇损伤表现为关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号影并连续到关节面下，三角形盂唇变钝、盂唇完全消失或盂唇明显移位[8]。研究中常规MR诊断盂唇损伤仅有3例，而关节镜下证实的盂唇损伤有6例，敏感度较低。Farshid的研究表明磁共振间接关节造影检查的准确度达93%，敏感度达95%，在诊断盂唇损伤方面较常规MR具有优势[9]。分析该研究中常规MR敏感度较低可能是因为样本量较小，且常规MR软组织对比度较MR关节造影差，在辨别SLAP病变及盂唇变异时存在弊端。
肱二头肌长头肌腱撕裂常伴有其他病变，如肩袖撕裂、盂唇撕裂等，单一的肱二头肌长头肌腱撕裂鲜有报道。该研究中常规MR诊断肱二头肌长头肌腱撕裂共4例，关节镜下证实为6例，漏诊2例，敏感度为66.7%。肱二头肌长头肌腱走行于关节腔和结节间沟中，由于部分肌腱鞘内含有脂肪，在常规MR的T1WI及T2WI序列上显示为高信号，有时会被误诊为炎症的渗出[10]。且当被检查者肩关节外旋不够时，位于关节囊内的肌腱显示不清，从而造成漏诊。横轴位是观察肱二头肌长头肌腱撕裂的最佳位置，肌腱的信号增高，周围环绕高信号以及观察结节间沟内是否存在低信号的肌腱是诊断的重点依据，完全撕裂时结节间沟内不能发现肱二头肌长头，斜冠状面上可见近端或远端断裂肌腱的回缩[11]。该研究中判断肱二头肌长头肌腱撕裂的敏感度低而特异度较高的可能原因是样本量相对较少。
综上，肩关节损伤的病因多样，各种损伤常同时发生，常规MR因具有较好的软组织分辨率及多方位多角度成像的特点，能够提高诊断率，尤其在肩袖损伤方面，因此可以做为关节镜检查之前重要的检查手段。
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参考文献
[1] 艾尔肯·阿不力孜，贾文霄，张克远.肩袖撕裂的MRI诊断[J]. 新疆医科大学学报,2008, 31(11) :1602-1604.
[2] Smith TO, Daniell H, Geere JA, et al.The diagnostic accuracy of MRI for the detection of partial- and full-thickness rotator cuff tears in adults. [J]. Magnetic Resonance Imaging,2012, 30(3):336-346.
[3] Schaeffeler C, Mueller D, Kirchhoff C, et al. Tears at the rotator cuff footprint: prevalence and imaging characteristics in 305 MR arthrograms of the shoulder[J]. European Radiology,2011, 21(7):1477-1484.
[4] 李艳丽，陈国云，黄绍花,等.常规MRI对肩关节损伤的诊断价值[J].中外医疗,2012,31(14):11-13.
[5] 艾尔肯·阿不力孜，贾文霄，张克远.磁共振成像在肩关节疼痛疾病诊断中的应用 [J]. 新疆医科大学学报,2007,30 (12):1406-1408.
[6] 邹月芬，王德杭，王小宁,等.肩袖和肩峰下空间的MRI研究[J]. 中国医学影像学杂志,2002,10(6)：415-417.
[7] 宋国平，潘玉萍，李明华.肩关节损伤的MRI评价[J].医学影像学杂志 2004,14(5)：419-422.
[8] 瞿楠，姚伟武，陆志华,等.肩关节不稳MR评价的比较研究 [J]. 实用放射学杂志,2008,24(1)：76-79.
[9] Fallahi F, Green N, Gadde S, et al.Indirect magnetic resonance arthrography of the shoulder; a reliable diagnostic tool for investigation of suspected labral pathology [J]. Skeletal Radiology,2013,42(9):1225-1233.
[10] Morag Y, Bedi A, Jamadar DA.The rotator interval and long head biceps tendon: anatomy, function, pathology, and magnetic resonance imaging[J].Magnetic Resonance Imaging Clin N Am,2012,20(2):229-259.
[11] 郑屹峰，姚伟武，何碧媛，等.肩关节肱二头肌肌腱损伤的MRI表现[J].医学影像学杂志,2011,21(6):914-917.
（收稿日期：2014-05-06）