谭志纯
湖南省益阳市第四人民医院内一科，湖南益阳 413000
[摘要] 目的 分析探讨结肠镜在不典型阑尾炎中的诊断价值。方法 将我院2010年6月—2013年9月期间收治的60例临床表现不典型阑尾炎患者作为研究对象，对其临床病例资料进行回顾性分析，总结结肠镜在不典型阑尾炎中的临床诊断价值。结果 60例结肠镜诊断为不典型阑尾炎患者，剖腹探查结果证实有阑尾炎患者57例，其中38例慢性阑尾炎患者，12例急性阑尾炎患者，7例阑尾包块，其余3例患者阑尾正常，结肠镜检查诊断阑尾炎的准确率为95%( 57/60)。结论 采用结肠镜对不典型阑尾炎患者进行诊断较其他辅助检查手段更有优势，能明显减低误诊和漏诊率，还能在结肠镜下治疗，避免不必要的开腹手术，缩短患者病程，值得在临床进一步推广应用。
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关键词 ] 结肠镜；不典型阑尾炎；诊断价值
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0153-02
正常阑尾管腔狭小，易潴留粪便和细菌而引发阑尾炎，阑尾炎是腹部外科疾病中最常见的急腹症。通常其临床表现为：上腹部或脐周部腹痛、转移性右下腹痛，有时伴有发热、恶心、厌食、呕吐及里急后重感，体征方面表现有：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等[1]，因此结合实验室检查，70%以上有典型临床症状的阑尾炎患者确诊并不困难，但另外约30%的急性阑尾炎患者临床表现不典型，导致临床上诊断困难，需要借助其他辅助检查以减少误诊、漏诊或延误诊断的发生。近来已有一些文献报道[2]，结肠镜检查在阑尾炎的诊断治疗，特别是在回盲部病变的检出率方面取得了良好的效果。为探讨结肠镜检查对不典型阑尾炎的诊断价值，本研究对我院2010年6月—2013年9月期间收治的60例临床表现不典型阑尾炎患者的临床病例资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2010年6月—2013年9月期间收治的60例临床表现不典型阑尾炎患者作为研究对象，其中男42例，女18例，年龄18~67岁，平均(40.5±10.6) 岁，所有患者临床症状均表现为不同程度的腹痛，但无转移性右下腹痛等典型症状，通过患者体征、临床表现及实验室检查均不能明确诊断为阑尾炎。所有患者中有21例临床表现为下腹部疼痛，10例临床表现为全腹部疼痛，4例表现为右下腹部疼痛，25例表现为上腹部疼痛；26例患者伴有发热症状，平均体温( 37.7±2.1)℃，29例患者伴有恶心、呕吐症状，4例患者伴有腹泻。实验室检查显示有白细胞下降7例，白细胞增高40例。所有体检均有不同程度的腹部压痛，见表1。
1.2方法
采用富士能EC-590WM及Olymmpus CF-V701电子结肠镜对所有患者进行检查，患者取左侧卧位，确定全部患者肠腔清洁良好后，将结肠镜循腔顺利送达末段回肠10 cm，观察全结肠、阑尾开口处、末段回肠及其周围情况，通过吸引观察有无充血、水肿、脓性分泌物等[3]。在阑尾开口处取组织进行病理检查，对发现有阑尾周围炎症表现的进行进一步的超声检查，观察是否有局部包块和渗出液等炎症表现，与结肠镜下的检查结果进行对比；对明确诊断为阑尾炎患者进行外科手术治疗，与结肠镜检查结果进行对比[4]。
2 结果
2.1结肠镜表现
所有患者进行结肠镜检后，发现黏膜呈半球形或球形隆起12例；阑尾开口处水肿、充血32例，其中21例患者伴有黄白色渗出物流出，其余11例表现为脓性渗出物；阑尾开口充血、少许糜烂16例，同时伴有黄白色渗出物流出。3例患者表现为末段回肠黏膜轻度充血，其中1例为末段回肠结核，所有患者均未发现全结肠异常。其中取阑尾开口处活组织检查50例，其中39例患者表现为中性粒细胞浸润，其余患者也有不同程度淋巴细胞浸润。
2.2 临床诊断结果
所有患者均诊断为非典型阑尾炎，经外科手术证实为阑尾炎的有57例，其中急性阑尾炎患者12例，慢性阑尾炎38例，阑尾包块7例，其余3例阑尾正常，后经证实1例患者为克罗恩病，1例末段回肠结核及1例卵巢脓肿。结肠镜检查诊断阑尾炎的准确率为95%(57/60)，见表2。
3 讨论
阑尾炎分为急性阑尾炎、慢性阑尾炎和阑尾包块，是外科急腹症常见病之一。急性阑尾炎一般具有较为典型的临床症状和体征，如转移性右下腹痛症状，故在临床上诊断并不困难，但仍有约30%的慢性阑尾炎和部分单纯性阑尾炎患者，尤其是育龄期的妇女和中老年患者缺乏典型的临床症状，极易导致误诊、漏诊及延误治疗[5]。慢性阑尾炎和部分单纯性阑尾炎一般表现为间歇性右下腹痛及消化不良，临床症状均缺乏特异性。常用的辅助诊断方法如超声、钡灌肠造影、X线及CT等，都是间接反映患者阑尾情况，对此类不典型及轻型患者的特异性及敏感性不高。
妇科炎症与阑尾炎在临床上表现较相似，容易出现误诊，本文中将1例卵巢脓肿误诊为阑尾炎；中老年人随着年龄的增长，痛觉反应能力迟钝、阑尾位置及内脏定位能力均有所下降，感觉到的腹肌紧张并不明显，压痛、反跳痛也比较轻微，导致临床表现与机体病理变化不一致[6]。此外有些中老年人的体温、外周血白细胞计数检查数据并不能准确反映患者的实际炎症状况。中老年人腹肌薄弱，一旦出现阑尾穿孔，则易引起弥漫性腹膜炎及其他并发症。因此，对育龄期妇女和中老年人阑尾炎患者的早期确诊具有非常重要的意义。
本研究中所有患者均无典型的阑尾炎临床症状表现，如转移性右下腹痛，故不能确诊。临床上首选手术方法对阑尾炎患者进行治疗，阑尾炎手术简单易操作，故阑尾炎诊治的关键在于早期确诊和治疗，这样不仅可以规避误诊带来的手术风险、减少术后并发症的发生，还有利于患者术后的康复。
目前，临床上通常的检查手段为B超检查，因其能够通过图像较清楚地显示患者的阑尾状况，判断患者的阑尾炎类型，具有快速、便捷等优点[7]。但是，B超检查易受患者体内气体或其他不明因素的干扰，导致图像不清，从而诊断准确率大大降低。临床上还使用钡灌肠造影术等辅助诊断方法，诊断效果良好，但此类方法只针对病变严重的患者，特异性及敏感性均不高，尤其是对临床症状不典型的患者无法诊断。近年来，随着结肠镜检查技术的不断更新进步，其检查方法也日益安全、准确度和灵敏度也更高，故在临床上被广泛用于诊断肠道疾病，其不仅可检查出阑尾开口处是否存在黏膜充血、水肿及炎症分泌物渗出等病变，还可对肠道组织进行活检，为临床诊断提供客观依据。此外，结肠镜检查还可对病变阑尾进行取石、引流、电切等治疗，其对慢性阑尾炎的诊断在临床上也取得了良好的效果[8]。
虽然阑尾炎的典型临床表现之一是转移性右下腹痛，但其并不具有特异性，也即有右下腹痛临床表现的并不一定是阑尾炎。除阑尾炎外，还有其他右侧腹部器官或组织病变引起的疾病，常见的有克罗恩病、末端回肠结核、肠系膜炎、输尿管结石、输卵管炎、卵巢脓肿、肠伤寒及盲肠憩室炎等[9]。而结肠镜下通过观察阑尾开口周围黏膜炎症改变及是否存在黏膜的充血、水肿及糜烂等情况，判断患者阑尾类型诊断，故诊断比结肠镜以外的辅助检查更准确。
因组织学检查结果以炎性细胞浸润为主，故使用结肠镜检查阑尾炎病变部位综合组织学检查，则可大大提高诊断的准确度。本研究中，有患者给予抗生素治疗后，临床症状完全缓解，但结肠镜下显示阑尾开口周围黏膜炎症改变，提示有部分单纯性阑尾炎，故初诊为急性肠炎结论明显错误，表明，结肠镜检查可降低阑尾炎的误诊率。另外，结肠镜检查不典型阑尾炎，可避免外科不必要的手术治疗及盲目的剖腹探查。肠镜检查右下腹痛患者，不仅可准确诊断，还可进行适当的内镜下治疗，如可在内镜下对阑尾周围脓肿患者进行内镜下治疗，切开引流并用抗生素灌洗，不仅极大缓解患者病情，还可缩减患者病程及降低患者的经济负担。
本组研究中，60例结肠镜诊断为不典型阑尾炎患者，剖腹探查结果显示有57例被证实为阑尾炎患者，与结肠镜检结果相符，其中急性阑尾炎患者12例，慢性阑尾炎38例，阑尾包块7例，其余3例患者经剖腹探查结果显示阑尾正常，提示采用结肠镜检查诊断阑尾炎的准确率(57/60)远高于B超检查。本组有3例患者分别为末段回肠结核、克罗恩病及卵巢脓肿，经剖腹探查结果显示阑尾正常，却在结肠镜检查时被误诊为阑尾炎，可能是阑尾炎的结肠镜下的表现与卵巢脓肿的表现很相似，对临床医师产生一定的误导；结肠镜检查显示，末段回肠结核患者的末段回肠有炎症表现，但若未取活组织进行病理检查，将容易产生误诊[10]。结肠镜检查一般集中于检查于阑尾周围表现，但阑尾周围可发现疑似阑尾炎表现，容易产生误诊，故建议向其它部位继续探查。因此，建议临床医师能够准确判断临床症状与病理变化的一致性，严谨耐心地操作，熟练掌握结肠镜的操作要点，再结合患者的病理检查结果和其他辅助检查手段，以此进一步提高阑尾炎的术前检出准确性。如不典型腹痛中老年患者的结肠镜检查过程中，发现回盲部阑尾隐窝处有炎症改变、活检钳触之软、且有波动感的情况，均建议临床进一步进行回盲部超声检查。
综上所述，结肠镜检查临床表现不典型的阑尾炎患者，能明显提高阑尾炎患者的确诊率，减小误诊漏诊率，部分患者可以在结肠镜下进行治疗，避免不必要的开腹手术，减少术后并发症，缓解患者病情，缩短患者病程，故结肠镜检查诊断不典型阑尾炎值得在临床进一步推广应用。
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（收稿日期：2014-08-11）