文赛勇 郭珊池 龚 虹 谷思汉
湖南省马王堆医院麻醉科， 湖南长沙 410000
[摘要] 目的 探讨两种麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响。方法 将该院2011年6月—2013年6月间行下腹部和下肢手术的84例老年患者随机分为两组，每组42例，其中对照组采取全身麻醉，观察组采取硬膜外麻醉，采用简易智能量表（MMSE）评定患者术前及术后不同时间点的认知功能，并进行统计学分析。结果 两组麻醉后3 h、6 h和24 h MMSE评分均较麻醉前明显降低，且全麻组麻醉后MMSE评分分别为（24.21±0.42）分、（23.25±2.18）分和（22.65±2.01）分，均较硬膜外麻醉组降低更为显著（P<0.05）。 结论 两种麻醉方法均对患者产生认知功能影响，但硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能影响较全身麻醉明显减轻，具有较好的临床应用价值，值得进一步推广和应用。
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关键词 全身麻醉；硬膜外麻醉；认知功能
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０144-03
术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者手术后出现的中枢神经系统并发症，常见于老年患者，主要临床表现为精神错乱、焦虑、记忆缺损、认知异常或人格改变等症状，严重影响患者的日常生活和正常工作，目前已成为社会广泛关注的严重的社会问题[1-2]。POCD的发病机制还不是十分清楚，但临床研究表明，手术应激反应及麻醉药物的残余作用与老年患者术后认知功能障碍的发生具有密切相关性，影响患者的病情转归，因此，选择合理的麻醉药物和麻醉方法具有重要的临床意义[3-4]。该研究对该院2011年6月—2013年6月行下腹部或下肢手术的老年患者84例分别采取全身麻醉和硬膜外麻醉，并采取简易智能量表（MMSE）评定两种麻醉对老年患者手术后早期认知功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 入选对象 均为该院择期行下腹部或下肢手术的老年患者共84例，依据美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24 h的濒死病人；Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术，该组患者ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级，其中男性45例，女性39例，年龄为65~82岁。
1.1.2 排除对象 伴有明显的呼吸、循环、代谢等系统疾病患者；具有严重精神异常或意识模糊者；具有神经系统疾病史或服用相关治疗药物者；严重心、肝、肺、肾等器官功能异常者；术前电解质检查异常等；术中血压波动超过30%者；
该研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情并签署治疗同意书。
1.1.3 分组 采用计算机随机分组法将84例患者分为两组，每组各42例，其中对照组中男性23例，女性19例，平均年龄为（71.68±2.30）岁，包括行下腹部手术25例和行下肢手术17例；观察组中男性23例，女性19例，平均年龄为（71.85±2.43）岁，包括行下腹部手术27例和行下肢手术15例。
1.2 麻醉方法
两组患者入室后均开放上肢静脉通道，严密监测其心率、呼吸、血压及血氧饱和度等生命体征变化。其中对照组采取全身麻醉，即静脉注射0.1 mg/kg咪唑安定（外文名：Midazolam，针剂：10 mg，广州南新制药有限公司生产）（5 mg/mL）+0.3μg/kg舒芬太尼（名称：枸橼酸舒芬太尼注射液，批号：H20100123，规格：1 mL/5 mL/支）（75 μg/mL）+0.6 mg/kg阿曲库铵（外文名：Atracurium，批号：H20090441，规格：2.5 mL:5 mg）（25 mg/2.5 mL）顺序诱导并根据麻醉深度调整麻醉药物浓度，诱导成功后行气管插管，并进行机械通气，调节氧气流量为1.0~1.5 L/min，潮气量为8~10 mL/kg，呼吸频率为12~14次/min；术中维持用丙泊酚（通用名：丙泊酚注射液，批号：H20010368，规格：10 mL:100 mg）（200 mg/20 mL）4~12 mg/（kg·h），瑞芬太尼（通用名：注射用盐酸瑞芬太尼，批号：H20030197，规格：1 mg/支）（100 mg/20 mL）0.05-1 μg/（kg·min），术中血压波动维持在基础血压±30%以内；观察组采取硬膜外麻醉，即选择L2-3椎间隙或椎间隙侧入法行硬膜外穿刺，穿刺成功后置管3.5 cm，给予2%的利多卡因（品名：盐酸利多卡因，批号：H14023559，规格：5 mL:0.1g）（200 mg/10 mL）3 mL试验剂量，首次给予0.5%罗哌卡因（通用名：盐酸罗哌卡因注射液，批号：H20052716，规格：10 mL:75 mg）（20 mg/10 mL）5~15 mL分次给药，按照手术要求控制麻醉水平，术中根据手术需要间断性追加0.5%的罗哌卡因2~3 mL以维持麻醉平面，常规面罩给氧，术中血压波动维持在基础血压±30%以内。两组患者手术时间不超过4 h，术中使用复方氯化钠，钠钾镁钙等平衡液及羟乙基淀粉，失血量不超过400 mL，均无输血治疗，出手术室之前均使用帕瑞昔布钠40 mg，术后根据病人疼痛情况每8~12 h静脉给予帕瑞昔布20~40 mg。
1.3 观察指标
采用简易智能量表（MMSE）评定患者认知功能[5]，共包括11个问题，主要用来评价患者对时间、地点的定向力、计算能力、注意力、语言及结构等能力。记录并比较两组麻醉前和麻醉后3 h、6 h、24 h和72 h MMSE评分差异，并进行统计学分析。
1.4 统计方法
用Excel建立数据库，进行数据录入、检查、核对、整理完毕后，导入spss17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组患者在性别、年龄、手术方式、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），麻醉前MMSE比较亦差异无统计学意义，两组具有可比性。两组麻醉后3 h、6 h和24 h MMSE评分均较麻醉前明显降低，且全麻组麻醉后MMSE评分分别为（24.21±0.42）分、（23.25±2.18）分和（22.65±2.01）分，均较硬膜外麻醉组的（25.68±0.31）分、（25.16±2.24）分和（25.54±2.09）分降低更为显著，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05），结果说明，两种麻醉方法均对患者术后早期认知功能产生影响，但硬膜外麻醉对术后患者早期认知功能影响较全身麻醉明显减轻，见表1。
3 讨论
术后认知功能障碍（POCD）是指精神正常的患者术后发生的具有波动性的急性精神紊乱综合症状，也是老年患者术后最为常见的神经系统并发症之一，属于轻度的神经认知紊乱，常见于大型手术的老年患者，不仅影响患者的术后恢复，而且增加患者其他并发症的发病率和死亡率，直接影响患者术后病情的转归，严重者甚至造成再损伤，不仅延长患者的治疗时间，增加治疗费用，而且对患者的正常生活和工作影响较大[6-7]。POCD是手术麻醉后的常见并发症，其发病机理尚不清楚，仍存在一定的争议，但相关临床研究表明[8]，其发生的潜在原因及危险因素包括心肺转流、全麻药使用、高脂血症、低氧血症、低血压及手术类型和麻醉方法等，是多种因素协同作用的结果。而手术类型和麻醉药物的不同可对患者认知功能产生不同程度的损害，因此，最大限度的减轻老年患者术后认知功能障碍成为目前麻醉科临床研究的重点和热点问题之一，应针对老年人的特质来选择合适的麻醉药物和麻醉方法。
老年患者对麻醉药物的代谢降低，导致其术后残留而产生中枢神经系统的抑制作用，产生麻醉后效应，简易智能量表（MMSE）可用来评价患者术后认知功能，具有较好的可靠性，且简单易于操作。该研究对该院2011年6月—2013年6月择期行下腹部或下肢手术的老年患者分别采取全身麻醉和硬膜外麻醉，针对目前不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的争议进行临床研究，分析结果得出，硬膜外麻醉组患者麻醉后3 h、6 h和24 h时 MMSE评分分别为（25.68±0.31）、（25.16±2.24）和（25.54±2.09）分，均较麻醉前明显降低，但较低程度小于全麻组的（24.21±0.42）、（23.25±2.18）和（22.65±2.01）分，差异有统计学意义（P<0.05），结果说明两种麻醉方法均对患者术后早期认知功能产生影响，但硬膜外麻醉较全身麻醉影响较小，与相关文献报道一致[9]。分析原因可能与全身麻醉组残留的全麻药物对患者中枢神经系统的活性产生抑制作用有关，同时因老年患者特殊的生理特点，其中枢神经系统的退变导致对中枢抑制药物的敏感性增强，而对患者术后认知功能产生影响。因此，麻醉师应根据老年患者的生理特征和病情，尽可能选择用药简单、生理干扰小、代谢迅速、排泄较快的麻醉药物，并能维持循环、呼吸系统稳定的麻醉方法，以减轻麻醉对患者神经功能的损害。
综上所述，两种麻醉方法均对患者产生认知功能影响，但硬膜外麻醉对老年患者术后认知功能影响较全身麻醉明显减轻，具有较好的临床应用价值，值得进一步推广和应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-14）