摘 要：目的：探讨切开复位锁定钢板内固定术治疗与非手术治疗NEER分型3、4型老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法：选择2015年1月-2018年1月北京市顺义区医院收治NEER分型3、4型老年肱骨近端骨折患者136例，按不同治疗方法分为两组。对照组给予牵引复位后悬吊贴胸固定治疗；观察组行切开复位锁定钢板内固定术治疗。比较两组骨折愈合情况、肩关节功能及总体健康状况、并发症发生情况。结果：两组愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随访12个月时，两组Constant-Murley评分及EQ-5D评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：切开复位锁定钢板内固定与非手术治疗NEER分型3、4型老年肱骨近端骨折在骨折愈合时间、术后1年肩关节功能及总体健康状况方面效果相当，但手术治疗并发症风险高于非手术治疗。
关键词：肱骨近端骨折;老年;非手术治疗;切开复位;内固定;
随着我国人口老龄化加剧，肱骨近端骨折发病率越来越高[1]。在临床上肱骨近端骨折常用的分型有NEER分型及AO分型[2,3]。NEER分型是临床上常用的分型方法[4]。肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，对于无移位或NEER分型1、2型骨折采用保守治疗即可获得满意结果，但对于NEER分型3、4型骨折的最佳治疗方式仍存在较大争议[5,6,7]。在肩肘外科领域，肱骨近端骨折更是临床研究的热点话题，得到持续的关注，治疗方法大多没有定论，需要不断地探索。本研究回顾性分析收治的NEER 3、4型老年肱骨近端骨折患者186例，比较切开复位锁定钢板内固定与非手术治疗的临床效果，现报告如下。
资料与方法
选取2015年1月-2018年1月北京市顺义区医院收治的NEER 3、4型老年肱骨近端骨折患者136例，按不同治疗方法分为两组。对照组48例，男19例，女29例；平均年龄(72.7±2.4)岁；致伤原因：摔伤38例，车祸伤10例；骨折NEER分型：3型22例，4型26例。观察组88例，男35例，女53例；平均年龄(71.4±3.5)岁；致伤原因：摔伤68例，车祸伤20例；骨折NEER分型：3型41例，4型47例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)影像学检查确诊为肱骨近端NEER 3、4型骨折；(2)年龄≥65岁；(3)可配合保守治疗者；(4)无神经血管损伤。
排除标准：(1)开放骨折；(2)多发骨折；(3)病理性骨折；(4)长期使用激素者。
方法：对照组给予牵引复位上肢悬吊贴胸固定治疗，牵引复位后X线检查证实复位可接受，患肢屈肘90°，上臂贴于胸前，悬吊固定。4周后拆除固定，行肩关节钟摆运动，6周后行肩关节被动练习，8周后开始肩关节主动练习。观察组给予切开复位锁定钢板内固定术治疗，全身麻醉满意后，患者取沙滩椅卧位，取胸大肌三角肌入路，显露肱骨近端骨折，直视下复位，枚克氏针经皮固定，骨折复位满意后，选择合适的肱骨近端解剖锁定钢板固定骨折，确定骨折复位及内固定位置满意后，冲洗缝合伤口，放置引流管，术后24 h内预防性应用抗生素，术后24 h拔除引流管后开始练习肩关节钟摆运动，2周后行肩关节被动练习，4周后开始肩关节主动练习。
观察指标：(1)比较两组患者骨折愈合时间。(2)采用Constant-Murley评分评估两组肩关节功能。(3)采用欧洲五维健康指数量表(EQ-5D)评分评估两组患者总体健康状况。(4)比较两组患者并发症发生率。
统计学处理：数据应用spss 16.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者骨折愈合情况比较：136例均获得至少12个月随访，观察组骨折愈合时间为(11.8±0.8)周，与对照组的(11.5±1.1)周比较，差异无统计学意义(t=-1.717,P=0.088)。
两组患者肩关节功能及总体健康状况比较：两组患者疼痛、日常生活、活动度、肌力、EQ-5D评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者肩关节功能及总体健康状况比较
两组患者并发症发生情况比较：观察组出现并发症10例(11.4%)，其中伤口感染2例，通过换药治愈；螺钉切出进入肩关节产生症状3例，通过手术将切出的螺钉取出；肱骨头缺血性坏死3例，其中2例接受反肩关节置换；肩关节持续疼痛2例。对照组出现并发症4例(10.5%)，其中肩关节持续疼痛2例，肱骨头缺血性坏死2例。观察组并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=0.579,P<0.047)。
讨论
肱骨近端骨折是老年人最常见的骨折之一，随着人口老龄化，发病率持续增高。肱骨近端骨折会明显影响老年患者的肩关节功能及生活质量[8]。对于NEER分型1、2型骨折，采用保守治疗大多数可获得满意效果。但对于3、4型骨折而言，随着内固定材料及外科技术的发展，越来越多的人采取手术治疗，包括切开复位钢板内固定术、闭合复位髓内针内固定术及半/反肩关节置换术，手术治疗的目的在于尽量恢复肱骨近端的解剖形态或关节置换以期望获得良好的肩关节功能，但同时也存在手术并发症、费用高昂等问题[9]。更重要的是，与保守治疗相比，手术治疗是否具有人们所期望的优势尚缺乏足够的证据支持。Brouwer等[10]研究表明，手术治疗与保守治疗具有相同的肩关节功能，但手术治疗的患者具有更高的社会参与度及二次手术率。Beks等[11]回顾分析了7项随机对照研究和15项观察研究，共包括1347例老年移位的肱骨近端骨折，其中910例采用手术治疗，833例采取保守治疗，结果显示两种治疗方式在最终的功能结果上无显著差异，但手术治疗患者需要更多的二次干预。国外有学者认为“T”型钢板内固定，会使骨折断端的血运进一步破坏，增加肱骨头坏死率的发生[12]。也有学者报告采用钢板内固定治疗NEER 3、4型骨折后，骨折不愈合、肱骨头缺血性坏死等并发症的发生率较高，手术效果差，需二次手术干预治疗[13]。Kavuri V等[14]曾报告NEER 3型骨折手术治疗的肱骨头坏死发生率为12%～25%,NEER 4型骨折手术治疗的肱骨头坏死发生率为41%～59%。而保守治疗的优势在于不破坏软组织铰链和骨折端血运，操作简便、费用较低、无创操作，患者接受度高，但保守治疗也有时间跨度长，舒适度差，骨折移位加重等风险。本研究比较了切开复位钢板内固定术与牵引复位后悬吊贴胸固定治疗3、4型老年肱骨近端骨折的效果，在骨折愈合时间方面，手术组和保守治疗组均可获得良好愈合，且愈合时间无显著差异，在随访1年时，肩关节功能和总体健康状况两组亦无明显差异，表明两种方法治疗老年肱骨近端骨折具有相当的临床效果，但手术治疗具有更高的伤口感染、内固定激惹、肱骨头缺血性坏死等并发症风险，因此在手术过程中，尽量要做到解剖复位，恢复内侧柱支撑，重视对软组织的保护，减少对肱骨头血运破坏，钢板放置位置及螺钉长度需反复透视，避免进入关节间隙，尽量减少手术并发症发生概率。此外，对于长期卧床、基础疾病多或肩关节功能要求不高的老年患者来说，手术获益有限，麻醉风险往往大于骨科手术风险，选择手术治疗时需慎重。本研究不足之处在于为回顾性研究，随访时间较短，在并发症率方面随着随访时间的增加可能会出现不同的结果，没有对早期功能结果进行比较，手术组中并没有纳入髓内针及关节置换术式。
综上所述，切开复位锁定钢板内固定术及非手术治疗均是治疗NEER分型3、4型老年肱骨近端骨折的有效方法，具有相当的临床效果，但手术治疗存在较高的并发症风险。应根据受伤机制、骨折类型、肱骨头血运受损情况，临床医生的复位及手术熟练程度，患者的年龄、健康状况、文化程度、对骨折预后的要求、治疗的依从性等多因素综合考虑治疗方案，临床医生应根据实际情况进行选择。