谢飞玲
涟源市人民医院妇产科，湖南涟源 417100
[摘要] 目的 探究产妇子宫出血的病理和影响因素。方法 选择该院因产科出血而进行的子宫切除患者50例为研究对象，对50例产科子宫出血患者临床资料采用回顾性分析的方法，对产科子宫出血50例患者病理和临床影响因素进行研究。 结果50例保守治疗无效的产后出血患者，因病理因素致使产后大出血患者10例，因产科因素致使产后出血35例，病理因素和产科因素共同作用使产后大出血5例；产科子宫切除指征：胎盘因素52.0%、宫缩乏力18.0%、子宫切口感染12.0%；对产科患者子宫切除影响因素进行回归模型分析发现：剖宫产史、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、胎盘早剥与子宫切除发生率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 产科子宫出血原因不能单纯从病理、产科因素去探究，应将二者有机结合寻找原因，任一者都不可忽略，尤其是病理因素；当产科因素无法对之解释时，要切除子宫后诊断进而综合考虑。
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关键词 产科；子宫出血；病例；影响因素
[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０092-02
产后子宫出血是造成孕产妇发病和死亡的重要原因之一，产后子宫出血是严重的并发症，如何遏制并发症发生是降低孕产妇死亡率的关键所在。针对产后出血，除药物治疗外，亦可以采取多种保守治疗方法，如宫腔填塞术、子宫动脉结扎、缝合术等，当保守治疗无效时多采用子宫切除术。子宫切除术是降低产科孕产妇病死率的有效方法，对产科患者出血控制有良好临床效果，但不利于妇女身心健康和生活质量的提升。该研究对该院2010年3月—2013年3月收治50例因产后出血进行子宫切除术患者临床资料进行回顾性研究，以探究患者子宫大出血的病理和影响因素，进而更好的进行预防和治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择该院因产科出血而进行的子宫切除患者50研究对象，患者年龄在18~43岁，平均年龄为（26.4±1.6）岁；初产妇患者22例，经产妇（n>1）的患者28例，平均产次为（1.4±0.4）次；50例子宫切除术患者平均怀孕时间为（36.5±1.6）周；平均妊娠次数为（3.3±1.8）次。
1.2诊断标准
产后出血的诊断标准指胎儿娩出后24 h内出现严重出血的情况，自然分娩后。出血量＞500 mL，或剖腹产时出血量＞1 000 mL。出血量计量方法常见的有：面积计算法、称量法和容积法。面积计算法指按按接血纱布血湿面积估计；容器法指通过测量容器直接测量收集产后血液；称量法的失血量=（胎儿分娩后接血敷料湿重-干重）/1.05。但实际出血量评估多采用后两种，面积法对出血量评估存在较大的误差。
1.3研究方法
切除的子宫均采用浓度为4.0%的甲醛固定常规石蜡切片及染色，并采用巨检和镜检。
采取回顾性研究方法处理患者临床资料，临床指标有孕产次、分娩方式、孕周、产后出血量、出血原因、胎盘情况、子宫切除指征等。
1.4统计方法
采用spss 16.0统计软件对数据进行处理，所有计量数据均采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用统计学χ2检验。
2结果
2.1子宫切除和患者产后出血量的情况
如下表1所示为子宫切除和患者产后出血量的情况，当出血量>2 500 mL时，胎盘因素所占比例最高；且当出血量>3 500 mL时，胎盘因素共14例（53.85%），即胎盘因素常导致严重出血。
2.2子宫切除主要指征情况
子宫切除的主要指征中胎盘因素和宫缩乏力是最重要两个组成，分别占52.0%和18.0%，其中前置胎盘5例，前置胎盘合并胎盘植入15例，胎盘植入2例，胎盘早剥4例，且胎盘植入均是在患者子宫切除手术后诊断证实的。见表2。
2.3产科患者子宫切除影响因素分析
产科患者子宫切除影响因素情况：产次越多，产后大出血率越高，即子宫切除发生率越高；剖宫产史、前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、胎盘早剥与子宫切除发生率差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
子宫切除术是抢救产科子宫出血的重要手段，能够有效挽救孕产妇生命安全。宫缩乏力和胎盘因素是造成产后出血的重要原因，并随着多种有效止血方法的广泛应用和剖宫产的增多，胎盘因素比例逐步升高，而宫缩乏力所引起失血变化不大。该研究中胎盘因素导致子宫切除占产科孕产妇子宫切除的52.0%，而胎盘植入在其中占据很大的比重，胎盘因素中胎盘植入属于病理因素的范畴。
产科子宫出血的病理因素有胎盘粘连、胎盘植入和超常胎盘部位反应。其中胎盘粘连指胎盘绒毛粘连在子宫肌层，当孕产妇患者正常分娩产子时，前者未能正常脱离，胎盘和子宫肌层之间的子宫内膜不复存在，且粘连处周围存在淋巴细胞、中性粒细胞，因此，当分娩时胎盘不能正常脱离子宫肌层，进而导致大出血；胎盘植入指胎盘绒毛侵入子宫肌层，当血窦受到损伤，则会引发孕产妇子宫大出血，伴随阴道自然分娩的减少、剖宫产比例的上升，胎盘植入的发生率明显升高；超常胎盘部位反应指中间型滋养细胞侵入子宫肌层并侵入血管壁，当孕产妇分娩后引发宫缩乏力，进而产生大出血。
子宫出血的产科因素包含宫缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥等。研究显示：前置胎盘是产妇子宫出血的独立因素，宫缩乏力是产科因素中重要部分。而可能引起宫缩乏力原因很多，如前置胎盘、麻醉药物的使用、子宫收缩抑制剂的使用等；胎盘早剥指妊娠20周后至胎儿娩出前，正常位置的胎盘从子宫壁剥离。Walker研究发现：多胎妊娠子宫出血较为严重，多胎会使子宫过度膨胀，增大子宫收缩乏力的风险。
产科子宫出血是孕产妇分娩期极为严重的并发症，如处理不及时、不当等均会危及产妇的生命安全，产妇子宫出血既可能是病理因素引起，亦可能由产科因素导致，或二种因素均有。前者比较隐秘，后者比较直观、明显，在临床诊断治疗时，可先考虑产科因素；当产科因素不能合理解释时，则需孕产妇子宫切除术后诊断后，综合考虑病理因素。
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（收稿日期：2014-03-04）