纪 旭
天津市武清区中医医院妇科门诊，天津 301700
[摘要] 各种因内分泌系统紊乱或者异常引起的排卵障碍是女性不孕的主要因素之一，近年有上升趋势。该文旨在讨论中西医对排卵障碍性不孕的病因及治疗的研究进展。
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关键词 ] 不孕症；排卵障碍；中西医研究；综述
[中图分类号]R27 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0194-03
凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者，称为不孕症[1]。多项流行病学调查结果显示，不孕夫妇中，女方因素占40%~55%，男方因素占25%~40%,男女双方共同因素占20%~30%，不明原因的约占10%[1]。女性不孕因素包括输卵管因素、排卵障碍、宫颈与子宫因素、外阴与阴道因素等，其中排卵障碍占到25%~51%[2]，排卵障碍是指下丘脑—垂体—卵巢轴(HPOA)及卵巢的旁/自分泌功能失常致使卵泡不发育、发育停滞、闭锁、未成熟卵泡排卵等从而导致不孕症的发生[3]。
1 病因研究
1.1中医认识
中医虽然没有排卵障碍性不孕症的病名，但根据临床表现可归属无子、绝嗣等范畴。《素问·金匮真言论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”“夫精者，身之本也。” 中医学认为，肾在女性生殖过程中起主导作用，《圣济总录》亦云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”《傅青主女科》中有云：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不生鱼龙，今胞宫既寒，何能受孕。” 肾虚宫寒，寒凝血瘀，以致胞宫失养，故而不孕。《万氏妇人科》云：“妇人无子皆由经水不调，经水所以不调者，皆由内有七情之伤。”肝气郁结，气血失调，充任不能相资，故不孕。《医宗金鉴》云：“因体盛痰多，脂膜壅塞胞中不可孕。”《丹溪心法·子嗣》中提出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”痰阻充任，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕。《医学衷中参西录》指出：“是以女子不育，多责之冲任。……冲脉无病，未有不生育者。” 冲任二脉的旺盛与流通调节着全身的阴阳气血。
1.2西医认识
卵母细胞及包绕它的卵丘颗粒细胞一起排出的过程称排卵[1]。西医学认为生殖内分泌的核心是HPOA的相互调节和相互制约，凡是干扰 HPOA 的某一环节，引起其功能性障碍或器质性损害的疾病都可导致排卵障碍。姚成莲[4]对215例因排卵障碍所致的不孕症妇女行甲功筛查，得出结论：甲状腺激素异常与不孕症有密切的关系。甲亢妇女由于垂体分泌促甲状腺激素（TSH）减少，血清中游离三碘甲状腺原氨酸（T3）或T4水平上升。因此，可引起月经紊乱、排卵障碍，从而引起不孕症[5]。高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症亦可能是导致卵泡发育障碍的原因之一，外周组织对胰岛素敏感性降低，使胰岛素的生物效能低于正常，机体代偿性升高胰岛素水平形成高胰岛素血症，高胰岛素血症抑制性激素结合球蛋白合成，使体内游离性激素增加。雄激素更增加垂体促黄体生成素（LH）分泌，过多的LH和胰岛素共同刺激卵巢的卵泡膜细胞和间质细胞产生过量的雄激素。而促卵泡生成素（FSH）相对不足，使卵泡发育停滞，导致无排卵和多囊卵巢形成。高泌乳素血症亦可导致排卵障碍，泌乳素（PRL）由垂体前叶催乳细胞分泌，过多的PRL可作用于下丘脑的周期中枢，促使黄体生成激素释放激素(LHRH)失去正常脉冲或分泌节律，从而抑制FSH、LH合成和释放；过高的PRL作用于卵巢，可以抑制卵泡成熟，明显降低雌、孕激素合成而导致排卵障碍。魏美霞[5]等对500例排卵障碍性不孕患者进行问卷调查，得出结论：年龄、行为方式、人格心理因素、家庭关系、家庭收入、个人经历、文化程度等是影响女性排卵障碍性不孕的重要因素。
2 治疗
2.1中医治疗
2.1.1辩证论治张宗圣[7]等自拟补肾方药治疗肾虚型排卵障碍性不孕65例，方药组月经周期情况优于西药组，用药过程中出现优势排卵50例，方药组服药期间和停药后共有 42 例妊娠（64.6%）。徐梅[8]等总结蔡小荪教授常法有三：育肾调周，顺应月经周期；通补兼施，应和藏泻生殖；阴平阳秘，巧谙健康作息。月经期胞气血由满而溢泻渐至空虚，肾气、天癸作用减弱，以养血活血为主，予四物汤加减；经后期胞气血由虚至盈，肾气渐复渐盛，宜育肾通络，补益肝肾，予益肾通络方加减；经前期肾气实而均衡，阳胜阴长，气血充盈，均以育肾培元之法，予育肾培元方加减。赵春景[9]运用罗氏促排卵方法治疗20例多囊卵巢综合征（PCOS）患者，总有效率85%。陈雁[10]运用疏肝补肾汤治疗40例排卵障碍性不孕患者，妊娠率为55%。孙青凤[11]认为排卵障碍的最大原因在于肾虚，肾—天癸—气血之间的平衡失调是引起排卵功能障碍性不孕症的主要因素，以五子衍宗丸加减治疗，治疗组治愈率46.4%。李小平[12]等认为肝郁气滞血瘀是子宫内膜异位症排卵障碍性不孕的重要原因，以木达汤加减治疗，妊娠率达51.72%。
2.1.2针灸治疗针灸治疗排卵障碍性不孕症是通过针刺冲、任、督、带脉的穴位，以疏通经气，恢复人体气血脏腑的功能，从而达到治病的目的。郭建芳[13]等在经前期针刺以冲、任二脉及足少阴肾经为主的穴位使肾中精血逐渐滋生，并以补法来促进卵泡发育成熟。
2.1.3中医其他疗法文怡[14]等运用耳穴联合温盒灸治疗肾阳虚型排卵障碍性疾病，通过活血祛瘀，温经散寒，补肾调冲任的作用而促排卵。月经周期第5天给予行耳穴贴压选穴：肾、卵巢、内分泌、皮质下、肝、心、盆腔。同时给予温盒灸：关元、神阙、三阴交、肾俞、子宫。肝藏血，主疏泄而司血海，冲脉为血海，三阴交为肝脾肾三经之交会穴，三阴交埋羊肠线可健脾益气，调补肝肾，使肝脾肾经血充盈，胞脉得养，冲任自调。庞文妃[15]运用三阴交埋线与坤六方治疗不孕症获得良效。邓云志[16]用穴位埋线治疗无排卵不孕症41例，妊娠率31.7%。取穴：主穴为足三里、三阴交、太冲；肾虚加肾俞、关元；痰湿加中脘、丰隆、脾俞；血瘀加膈俞。
2.2西医治疗
西药主要通过对HOPA轴的调节、调节机体激素水平而达到促排卵的目的，常用药物如下。
2.2.1氯米芬（CC）CC一直是多囊卵巢综合症促排卵的首选药物。具有较强的抗刺激作用和较弱的雌激素活性，与下丘脑和垂体内性雌激素受体相竞争，解除对垂体分泌促性腺激素的抑制，促进垂体促性腺激素的分泌，从而诱发排卵 [17]。CC 促排卵妊娠率仅10%~40%，主要原因是 CC 的抗雌激素作用，一方面影响宫颈粘液不利于精子穿行与生存；另一方面影响输卵管及子宫内膜发育，干扰胚胎着床[18]。若使用剂量过大可能发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）。
2.2.2人促性腺激素(Gn)目前应用的主要有人绒毛膜促性腺激素（HCG）和人绝经期促性腺激素（HMG）。HCG能促进和维持黄体功能，使黄体合成孕激素，可促进卵泡生成和成熟，并可模拟生理性的促黄体生成素的高峰而促发排卵；HMG具有FSH、LH的作用，促进卵泡发育成熟，诱发排卵，并使子宫内膜增生[19]。
2.2.3溴隐婷非特异性多巴胺激动剂，通过与多巴胺受体结合，抑制垂体前叶分泌泌乳素，降低血泌乳素水平，从而解除高泌乳素血症对GnRH脉冲式分泌的抑制，恢复排卵[20]。
2.2.4胰岛素增敏剂（二甲双胍）二甲双胍抑制肝糖异生，增加外周组织对胰岛素的敏感性及与其受体的结合，提高了受体后作用。对PCOS患者，二甲双胍减少胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，进而降低LH的生成，调节机体激素紊乱状态，达到促进卵泡发育和排卵的治疗目的[21]。
2.2.5促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）GnRH-a对GnRH受体有高度亲和力，形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体促性腺激素FSH和LH妇人急剧释放，从而达到促排卵的目的[22]。
2.2.6来曲唑（LE）有较强的抑制雌激素产生的作用。由于雌激素对FSH的分泌具有负反馈抑制作用，当给予来曲唑后，雄激素向雌激素的转换受到抑制，循环中的雌激素明显降低，其对下丘脑—垂体轴的负反馈抑制被解除，FSH分泌显著增加，从而刺激卵泡生长，增加窦前卵泡和窦状卵泡的数目，诱发排卵[23]。
2.3中西医结合治疗
凤婧[24]等观察归肾丸合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症的临床效果，观察组于月经周期第5天起服用CC50 mg/d，共5 d，并服用归肾丸，结果发现观察组排卵率及妊娠率均高于对照组。丁雪梅[25]等运用坤灵丸联合氯米芬治疗排卵障碍性不孕症，于月经周期第3天开始服用CC，第5天开始服用坤灵丸，疗效明显，提高妊娠率，同时减轻西药的不良反应。
3讨论
排卵障碍性不孕病因和病机复杂，中医认为病本在肾，多采用补肾法，在补肾的基础上采用疏肝理气、健脾化痰、调理气血、活血化瘀等治法，也可配合针灸、耳针等易于接受的疗法，在促进卵泡发育、诱导排卵、提高妊娠率方面获得满意疗效，且未见明显不良反应。但也存在一些问题：目前临床研究大多是经验性总结，未采用随机对照分组和双盲对照，样本量小，缺乏大规模及多个医疗单位大规模的研究；缺乏规范的诊断标准和疗效指标，可信度受到影响；也未对安全指标进行监测，缺少随访，对后期胚胎毒性的研究基本未见，故探索中药促排卵的规范化模式，从细胞和分子生物学水平研究其治疗机制是今后的努力方向。西药促排卵有效周期短，见效快，但不良反应多、价格昂贵都是其弊端。中西医结合治疗取长补短，优势互补，共同发挥促排卵功效，此可为安全有效促排卵，且提高安全妊娠率探索新的途径。
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（收稿日期：2013-08-25）