摘 要：目的：探讨老年妇女绝经后子宫出血的病因机理和诊治方法，并分析患者年龄与病理类型的关系。方法：2016年2月-2018年2月收治老年妇女绝经后子宫出血患者60例，患者均经妇科门诊检查、行子宫及附件B超检查、宫腔镜的病理检查和治疗。结果：诊断为非器质性病变32例(53.3%)，其中年龄≤50岁3例，>50～60岁21例，>60～70岁6例，>70岁2例；良性病变21例(35.0%)，其中年龄≤50岁3例，>50～60岁11例，>60～70岁5例，>70岁2例；恶性肿瘤7例(11.7%)，其中年龄≤50岁0例，>50～60岁3例，>60～70岁2例，>70岁2例。结论：老年妇女绝经后子宫出血病变率较高，需要及时诊治。
关键词：老年 绝经后子宫出血 宫腔镜
绝经后子宫出血(PMB)是指正常生理性闭经的老年女性1年后出现的阴道出血[1]，是临床上较为严重且多发的老年妇科疾病[2]，由于部分患者子宫出血是子宫恶性肿瘤引起的，因此被医患双方高度重视。所以早期诊断、早期治疗对疾病预后病情的发展有着重要的临床意义，收治老年绝经后子宫出血患者60例进行总结和分析，现报告如下。
资料与方法
2016年2月-2018年2月收治老年妇女绝经后子宫出血患者60例，年龄47～72岁，平均(55.8±2.4)岁；绝经时长2～25年，平均(11.5±2.8)年；出血病史5～28 d，反复不规则出血史3个月至数年。
方法：(1)妇科检查：所收集的60例患者均先进行妇科门诊检查。60例患者外阴、阴道及宫颈均未见异常，子宫大小正常者34例，子宫偏小者10例，子宫偏大者15例，子宫明显增大者1例。(2)影像学检查：60例患者均行子宫及附件B超检查，重点观察子宫、内膜厚度、回声、形态及其他异常情况。诊断标准：子宫内膜厚度≥4 mm，发现有不规则增厚对象，测量最大厚径。子宫内膜有不连续，回声不均匀。内膜与肌层分界不清晰。宫腔病变内血信号丰富等。检查结果：子宫大小异常23例，子宫内膜增厚(厚度≥4 mm)10例，子宫腔息肉5例，子宫肌瘤9例。(3)宫腔镜的诊断与治疗：诊治前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒，扩张宫颈管，放入宫腔镜，观察患者宫颈管、宫腔、双侧宫角及子宫内膜等。检查后行诊断性刮宫，刮出的内膜组织做病理检查。对于镜下诊断为子宫肌瘤或宫腔息肉等良性病变的患者可以行电切术，在治疗的同时，应依据病理学诊断进一步完善治疗方案。术后给予宫缩素静脉滴注，治疗3 d。本文中，经活检病理检查诊断有恶性肿瘤患者7例，均及时转肿瘤专科医院接受专业治疗。
结果
各年龄段宫腔镜的检查及病理诊断结果：诊断为非器质性病变32例(53.3%)，其中年龄≤50岁3例，>50～60岁21例，>60～70岁6例，>70岁2例；良性病变21例(35.0%)，其中年龄≤50岁3例，>50～60岁11例，>60～70岁5例，>70岁2例；恶性肿瘤7例(11.7%)，其中年龄≤50岁0例，>50～60岁3例，>60～70岁2例，>70岁2例。各年龄段宫腔镜的检查及病理诊断结果，见表1。
表1 各年龄段宫腔镜的检查及病理诊断结果(n)
讨论
诊断结果表明：在老年妇女绝经后子宫出血60例患者中，非器质性病变32例(53.3%)；良性病变21例(35%)；恶性肿瘤7例(11.7%)，其中患者年龄在50～<60岁，恶性肿瘤发病率为8.6%，患者年龄在60～70岁，恶性肿瘤发病率为15.4%，患者年龄>70岁，恶性肿瘤发病率为33.3%。从统计结果可以看出，非器质性病变、良性病变和恶性肿瘤老年妇女患者在50～60岁发病率较高。同时，由于老年患者器官功能下降，有合并症或并发症存在较大，对大多数老年妇科肿瘤患者的治疗，注重综合治疗，效果会更好。
出血时间及病理检查对诊断和治疗均有非常重要的作用。一般来说，功能性病变和良性肿瘤引起子宫出血多可以得到有效控制，在经过一般对症处理后症状很快得到改善。而恶性病变引起的出血，断续不断。因此对于出血时间较长且疗效不佳时，应及时采取措施，以排除恶性病变的可能。总之，定期检查、及早诊断和治疗是医治老年妇女绝经后子宫出血的关键所在，也是预防和减少恶性肿瘤发病率的重要环节。
绝经出血的病因分析：老年妇女绝经后出血，多为子宫出血，原因复杂多变，既有良性也有恶性，常见病因有：(1)恶性肿瘤：以往认为绝经后子宫出血的恶性肿瘤发生率很高，故认为绝经后子宫出血是恶性疾病的信号[3]。但近年发现，恶性肿瘤仅为绝经后出血患者的少部分，国内报道高的发病率约为22.7%，低的发病率仅为8.8%[4]，本文资料显示恶性肿瘤发病率为11.7%，属于正常情况统计结果。引起绝经后子宫出血的恶性肿瘤中，子宫内膜癌最为多见，其次为子宫颈癌，输卵管和卵巢恶性肿瘤相对少见。尽管恶性肿瘤在绝经后子宫出血患者中所占比例不是很高，仍要提高警惕，对原因不明的绝经后子宫出血患者，要做好重复检查和随访工作，以便早期诊断和治疗，提高老年妇女的生活质量，积极维护好老年妇女身心健康。(2)功能性子宫出血：根据临床调查结果发现，在绝经后子宫出血的患者中，有半数以上并无明显器质性病变，而是由于内分泌失调所致的功能性子宫出血，成为绝经后出血的主要病因。医学专家对此是这样解释的：绝经后妇女体内促卵泡成熟激素偏高，刺激卵巢中的间质细胞分泌雌激素，对子宫内膜产生积累刺激作用，导致子宫内膜和子宫颈发生不同程度的增生，甚至形成息肉[5]。所以对于绝经后子宫出血患者在排除器质性病变后，也可进行阴道B超检查以了解子宫内膜厚度，必要时诊刮，以更好地诊断功能性子宫出血及与子宫内膜癌鉴别。(3)生殖道炎症：随着绝经时间的延长，妇女体内性激素水平日趋低下，子宫内膜逐渐萎缩，阴道黏膜也呈现萎缩变化[6]。子宫内膜及阴道黏膜的萎缩变化，由此引起局部抵抗力降低而易受细菌衣原体等病原微生物侵袭，导致子宫内膜炎，子宫颈炎和阴道炎发生。在炎症基础上，浅表的毛细血管易受损伤，少数可形成浅表溃疡，从而引起出血。大约有1/3的绝经后子宫出血是与生殖道炎症有关，所以查出后要及时处理。(4)其他原因：阴道肉阜、生殖道外伤、子宫脱垂及卵巢良性肿瘤、子宫内膜腺体囊肿破裂等。对于这些情况应有所了解，仔细排查，及时诊断和积极治疗，减少绝经后子宫出血的发生率。
宫腔镜在诊治老年妇女绝经后子宫出血的作用：宫腔镜是一种光学仪器，是由先进的光纤制作而成，管径小，操作简便，能直接观察宫腔病变的形态和范围[7]，其主要优点是对子宫腔内病变“一目了然”[8]，任何外观异常的病灶均可在直视下定位取材，是以往影像学的推测及盲目刮宫不可达到的，从而提高对黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、微小癌灶等局部病变的诊断准确性[9]，能有效避免延误诊断和治疗。随着宫腔镜技术的推广使用，已证明绝经后子宫出血的原因多为非器质性因素和良性病变引起的。萎缩性子宫内膜是导致绝经后出血的主要原因，第二原因是子宫内膜息肉。
综上所述，宫腔镜在诊断绝经后子宫出血的病因有较高的敏感性及特异性。本文中60例患者均采用宫腔镜进行检查诊断和治疗，操作方便，精准度高。由此可见，老年绝经后子宫出血需要及时诊治，宫腔镜在诊治老年绝经后子宫出血创伤小，诊治效果好，值得临床推广。
参考文献
[1]汪文俊.妇科超声检查诊断绝经后阴道出血的临床价值分析[J].基层医学论坛,2018(13):1845-1846.
[2]张丽丽,葛春晓.179例老年妇女绝经后子宫出血或超声宫腔异常的子宫内膜病变特点[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):54-57.
[3]Yamaguchi T,Yasuo T,Fushiki S,et al.Possible role of hematopoietic CD44/chondroitin sulfate interaction in extravasation of peripheral blood CD16(-) natural killer cells into human endometrium.[J].Journal of Reproductive Immunology,2018,78(1):33-36.
[4]李颖.经阴道彩色多普勒超声检查绝经后出血的准确率分析[J].特别健康.2020(32):114-115.
[5]Goldstein S R.The role of transvaginal ultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausal endometrium[J].Am JObstet Gynecol,2019,201(1):5-11.
[6]张爱勤.宫腔镜联合阴道B超诊断及治疗绝经后子宫出血的临床疗效[J].深圳中西医结合杂志,2017(13):140-142.
[7]燕海亚.宫腔镜在诊断绝经后子宫出血的价值[J].贵阳中医学院学报,2013,35(3):160-162.
[8]朱兴兰.宫腔镜与阴道超声联合诊断绝经后子宫出血的价值探讨[J].养生保健指南,2017(17):236.
[9]刘娟.宫腔镜及阴道超声检查在绝经后子宫出血诊断中的价值[J].现代医药卫生,2017,15(12):83-85.