基金项目：惠州市科技计划项目(编号:003443,215031,2038)
骆文勇傅军华林丽琼林杰文杨志生赖铁锋骆惠明：惠州市博罗县中医医院广东惠州516100
早期组织皮瓣覆盖和负压封闭引流术在下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损的应用效果
骆文勇傅军华林丽琼林杰文杨志生赖铁锋骆惠明
CLINICAL EFFECT OF EARLY TISSUE FLAP COVERAGE AND VACUUM SEALING DRAINAGE (VSD) ON LOWER LIMB TRAUMA WITH LARGE AREA SKIN AND SOFT TISSUE DEFECT
LUO Wenyong, FU Junhua, LIN Liqiong, et al
【摘要】目的
探讨早期软组织覆盖和负压封闭引流术(VSD)在下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损中的应用。方法
2012年5月~2013年12月在我院接受治疗的76例下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损患者。随机分为治疗组42例和对照组34例。治疗组患者经彻底清创后，行骨折内/外固定取得骨折部位稳定，然后对创面行VSD治疗。待创面新鲜肉芽组织生长后，早期即对组织缺损处予以组织皮瓣覆盖和VSD。对照组则彻底清创并固定骨折部位后，给予常规创面换药，待创面新鲜肉芽组织生长后对组织缺损处予以组织皮瓣覆盖。结果
治疗组42例患者经清创和VSD治疗后创面肉芽组织新鲜、生长良好。所有皮瓣均一期愈合，无感染发生；平均住院时间(29.5±5.4)d。对照组34例患者中4例出现创面感染，经移植皮瓣后5例为二期愈合；平均住院时间为(38.6±7.2)d。所有患者术后随访12～14个月，所有患者创面和骨折愈合，外观满意，均无再次感染，患肢功能恢复良好。结论对于下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损，早期组织皮瓣覆盖和VSD治疗可有效修复创面，缩短治疗时间，促进患者早日康复。
【关键词】下肢软组织损伤外科皮瓣引流术
【Abstract】Objective
To explore the clinical effect of early tissue flap coverage and vacuum sealing drainage (VSD) on severe lower limb trauma with large area soft tissue defect. Methods
76 cases of severe trauma of lower extremities with large area soft tissue defect admitted to our hospital from May 2012 to Dec. 2013 were randomized into two groups (42 cases in the treatment group and 34 cases in the control group). After thorough debridement, external fixation combined with limited internal fixation was applied to fracture sites stably in the treatment group. Then VSD was used to treat these wounds. After fresh granulation tissue grew, the tissue flap coverage and VSD were used to repair the exposed wounds at early stage. As for the control group after thorough debridement and fracture site fixation, conventional wound dressing change was used for replacing the VSD. After fresh granulation tissue grew, the tissue flap coverage was used to repair the exposed wounds. Results
42 cases in the treatment group after thorough debridement and VSD, the granulation tissues grew well. All the flaps survived at the primary stage without infections. The average hospital stay of the treatment group was 29.5±5.4d. 34 cases from the control group developed wound infections with 5 cases as secondary wound healing after flap transplant. The average hospital stay of the control group was 38.6±7.2d. All cases were followed up for 12 to 14 months. All the wounds and fractures healed with satisfactory appearance and no infection. The function of injured limbs recovered well. ConclusionPatients with severe lower limb trauma with large area soft tissue defect can be effectively repaired by tissue flap coverage and VSD at early stage, which will shorten the treatment time and promote early rehabilitation.
【Key words】 Lower Extremity; Soft tissue injury; Surgical flaps; Drainage
【Author′s address】Department of Bone Surgery, Boluo County Hospital of traditional Chinese Medicine, Huizhou 516100, Guangdong province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.009
下肢严重创伤患者除骨折外，常伴有严重的软组织损伤、坏死，甚至缺损，伤口污染多较严重。如果未得到及时合理的治疗，将会影响受伤下肢功能恢复，甚至致残［1-2］。负压封闭引流术(vaccum sealing drainage, VSD)是指VSD敷料来覆盖或填充组织缺损创面，在密闭的情况下采用负压对创面进行引流，从而促进创面愈合的新型创面治疗技术［3-5］。本次研究我们对42下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损的患者予以持续VSD治疗，待创面新鲜肉芽组织生长后，早期即对组织缺损处予以组织皮瓣覆盖并联合VSD，取得满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者76例，男58例，女18例；年龄18~47岁，平均年龄(32.6±5.5)岁。致伤原因：交通伤30例，机器绞压伤37例，重物压砸伤9例。受伤部位：大腿26例，小腿35例，足踝部15例。所有患者均为下肢严重创伤后伴有不同程度的深部组织外露和组织坏死感染。创面面积为10 cm×13 cm~48 cm×25 cm。其中57例合并骨折，26例合并慢性骨髓炎。受伤至手术时间为l~19 d，平均9.8 d。所有患者受伤前均未患糖尿病、高血压以及心脑血管重要疾病营养状况良好，无低蛋白血症；均未服用类固醇类药物。76例患者随机分为2组，其中VSD治疗组(42例患者)和常规对照组(34例患者)，两组患者一般情况比较差异无统计学意义。
1.2治疗
治疗组：①彻底清洁伤口创面，清除缺血失活和坏死的组织、异物等。早期应用广谱抗生素控制感染。对于早期经过治疗的患者，若创伤处仍有坏死组织与感染，可再次清创。根据患者年龄、骨折部位与类型，采用内固定或外固定支架固定骨折断端。②VSD治疗:待彻底清创后，采用VSD敷料覆盖或填充创面，并加以缝合固定。聚胺甲酸乙醋薄膜封闭术区，借助三通接头连接负压吸引装置，压力调整至0.02～0.04 kPa，在负压的作用下，持续负压引流5~7 d［4］。对于创伤性骨髓炎患者，VSD治疗同时行灌洗引流2～3周［6］。③组织皮瓣覆盖和VSD治疗:根据受伤区域软组织缺损部位、范围与程度，选择合适的游离穿支皮瓣、肌瓣或肌皮瓣等修复创面。对于肢体软组织大面积缺损的患者，可以在应用游离组织瓣及游离植皮覆盖组织的基础上联合VSD治疗。将生物膜粘贴固定于皮瓣边缘范围约2 cm处，调整负压为0.02 kPa，避免影响移植皮瓣边缘的血供而导致皮瓣边缘坏死［7］。④常规术后处理:术后患肢制动，采用抗炎、抗凝等常规显微外科术后治疗。术后指导患者在早期积极进行主动与被动相结合的康复功能锻炼，防止肌肉废用性萎缩和退行性变。根据患者耐受情况，按循序渐进原则逐渐增加活动强度，如术后2周内可进行足趾、踝关节屈伸运动，以促进下肢血液循环；待后期患者可进行膝关节屈伸练习。对照组：经彻底清创、骨折固定后，采用常规创面换药，待创面新鲜肉芽组织生长后对组织缺损处予以组织皮瓣覆盖。常规术后处理同治疗组。
1.3疗效评定
Johner-Wruhs评分系统［8］：优：骨折愈合，无神经血管损伤等并发症，关节活动正常并可进行力量性活动，无疼痛；正常步态，无成角畸形，旋转畸形<5°，短缩<5 mm；良：骨折愈合，可伴轻度神经血管损伤等并发症，成角/旋转畸形<10°，关节活动超过正常的75%，对抗阻力稍受限，偶有疼痛；可：骨折愈合，中度血管、神经损害，关节活动超过正常的50%，中度疼痛；轻度跛行步态；力量性活动严重受限，成角/旋转畸形>20°，短缩<20 mm。
1.4随访
所有治疗患者均获得随访，随访最短时间12个月，最长14个月。复查内容主要包括创面和骨折愈合情况，皮瓣有无坏死、感染，患肢功能采用Johner-Wruhs法进行评估。
1.5统计学分析
研究数据中的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，各组数据的组间差异的分析采用t检验，采用spss 13.0统计软件进行统计学处理，以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
治疗组42例患者经过彻底清创，然后行5~7d VSD治疗后创面肉芽组织新鲜、生长良好，感染得到有效控制。42例患者皮瓣愈合情况和患者平均住院时间均明显好于常规治疗组（p<0?05）,见表1。
2.2随访情况
术后随访，所有患者创面愈合，外观满意，均无再次感染，患肢功能恢复良好。末次随访时按Johner-Wruhs的方法对患肢功能进行评估：治疗组:优29例，良10例，可3例；对照组:优11例，良16例，可7例，两组比较，差异有统计学意义（p<0?05）,见表2。
3讨论
下肢严重创伤常伴有广泛的软组织坏死、感染及缺损。单纯的清创和换药，且由于创面大量的分泌物渗出，易导致污染和再次感染，不仅治疗时间长、效果差，也给患者带来很多痛苦［9］。VSD技术治疗时通过生物半透膜封闭，从而隔绝了创面与外环境接触的感染机会，能有效防止伤口污染和交叉感染。创伤早期损伤组织与正常组织往往界限不清，因而清创时常不能将坏死组织彻底清除。后期坏死组织发生液化和感染，最终将影响创面修复效果。VSD技术采用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料填充和覆盖创面，通过连接负压装置对创面进行全方位持续引流。大量的临床研究证实，VSD不仅可以有效引流去除创面渗出液、坏死组织液化分解产物和细菌。且创面在一定负压状态下可以改善局部微循环，刺激肉芽组织生长［10-1３］。研究还发现，VSD治疗能刺激创缘周围组织真皮浅层血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖，并增加微血管密度，最终达到加快创面愈合的目的［14-15］。
VSD治疗注意事项［16-17］：①对于有明显适应征的患者应早期使用。②早期要彻底清创，特别是注意去除异物和消灭死腔。 ③维持有效的负压是VSD成功的关键。患者术后连接负压引流装置，压力通常调整至0.02~0.04 kPa，才能达到较好的负压吸引效果。④定期更换创面敷料。更换敷料时仔细观察创面肉芽组织生长情况，如是否新鲜、触之是否易出血、分泌物是否有残留等。⑤VSD治疗时应重视抗厌氧菌治疗。本组患者经过5~7 d VSD治疗后，创面内均出现新鲜肉芽组织生长(明显骨与肌腱外露部分除外)，创面表面干净无明显分泌物，水肿明显减轻，组织缺损面积缩小，为下一步游离组织瓣移植创造了良好的基础。
对于合并大面积组织缺损患者，常需要对创面进行组织皮瓣移植覆盖进行修复。根据创伤部位、骨折情况、组织缺损面积以及缺损组织类型进行综合评估。联合应用游离组织瓣和VSD覆盖组织皮瓣周围的肉芽创面一期修复全部创面。通过持续负压引流可及时清除组织皮瓣边缘的渗出液和分泌物，减轻组织皮瓣肿胀和可能出现的皮瓣静脉回流障碍，有利于组织皮瓣的成活与着床［7］。组织皮瓣移植后应密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀和毛细血管充盈情况，防治血管危象的发生。本组患者患者移植皮瓣全部成活，5例患者皮瓣远端边缘部分坏死。经过术后康复训练，患肢功能恢复良好。
综上所述，下肢严重创伤合并大面积皮肤软组织缺损患者的治疗在彻底清创的基础上早期应用组织皮瓣覆盖和VSD治疗，可以有效防止创面发生感染，促进肉芽组织生长，缩小创面面积，提高组织皮瓣成活率，缩短治疗周期，有效减少术后并发症的发生，减轻患者的痛苦。
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