陈百励 阚军 方智全
【摘要】目的临床对照实践分析肝功能不全患者术后肠内营养支持的疗效及临床价值。方法
随机抽取2010年1月~2013年12月住院部收治的72例肝功能不全患者，采取随机数字法分为EN（肠内营养）组与PN（肠外营养）组，通过术后给予两组患者不同途径的营养支持，对照分析两组患者的临床指标、肝功能变化、营养状态指标、炎性反应综合征、并发症及不良反应。结果
EN组患者给予营养支持15 d后体重明显高于PN组；住院时间方面EN组也少于PN组；给予营养支持后两组患者的肝功能均有明显改善（p＜0.05），基本上达到正常水平，但是组间对比无明显差异性；术后第1天、第7天的营养状态指标两组患者无明显差异性（p＜0.05），但是术后第15天，EN组的PA值明显高于PN组，EN组的CRP则明显低于PN组；另外在炎性反应指标、并发症及不良反应等方面，两组无明显差异性。
结论在肝功能不全病例术后给予早期肠内营养支持，不仅可有效地改善患者营养状况、肝功能，还可明显降低临床炎性反应、并发症及不良反应率，具有较高的安全性，具有临床推广应用价值。
【关键词】肝功能不全 早期 肠内营养支持
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.016
肠内营养(Enteral Nutrition，EN)作为目前临床应用最广泛的术后营养补充方式，可有效改善各类重症疾病患者术后营养不良、免疫力低下状态，对提高临床治疗效果、改善预后均具有重要的临床价值。长期临床实践发现，在胆道和胃肠道外科手术患者中存在不同程度的肝功能不全，由于肝脏作为人体物质代谢的重要器官，若出现肝功能不全则极易出现体内代谢紊乱，则可能对临床治疗、预后产生严重影响，甚至导致患者死亡。为了能够改善患者的营养状态、纠正代谢紊乱现象，在围手术期需根据病情、患者生理状态给予必要的早期营养支持。目前，国内关于EN的临床报道研究较少，本文将选取72例肝功能不全手术患者在围手术期分别给予早期EN和PN，对照分析两组不同营养支持方式的临床疗效及安全性，现将研究过程报告如下：
1资料与方法
1.1病例资料
本文临床对照研究中，病例均选自于本院2010年1月~2013年12月间住院部收治的72例因胃肠道、胆道等疾病合并肝功能不全的外科患者。病例中男41例，女31例;年龄29～66岁，平均（42.9±11.8）岁；患者病因：急性胆道结石合并胆囊炎者31例，急性肠梗阻者21例，胃肠道肿瘤者20例；手术方式主要有胆道切开取石并胆囊切除术、肠梗阻坏死肠切除肠吻合术、胃肠道肿瘤切除术。在临床实践研究中，笔者将采取随机数字法将病例分为EN组与PN组（各36例），两组病例的一般资料、病症及治疗方式差异无统计学意义。
1.2排除标准
本文病例排除标准：①术后患者生命体征不稳定，无法给予营养支持患者；②术后患者出现急性肾功能衰竭，无法给予营养支持者；③肝移植手术后无功能患者；④实施肝、肾联合移植的患者；⑤术后7 d内出现急性排除反应或者死亡者。
1.3营养支持方法
1.3.1PN组
所有患者术中均留置深静脉导管，术后PN液均由中心静脉导管直接给予持续滴注。营养液配置时非蛋白质热量一般为125.5 kJ(30 kcal)/(kg·d)，其中60%热量来自葡萄糖（都邦药业股份有限公司，国药准字：H20123331），40%热量来自中长链脂肪乳（华瑞制药有限公司，国药准字：H20041101），氨基酸（辰欣药业股份有限公司，国药准字：H20064829），补氮量为0.2 g/kg，非蛋白质热量：氮（NPC∶N）=150∶1；患者电解质、胰岛素用量需根据患者生化检查结果合理使用。术后24 h后开展滴注营养液；术后第1天给予50%的输注量，第2天开始给予全量输注，直至患者各项生理功能完全恢复且可正常饮食为止。
1.3.2EN组
本组病例术后肠道通气前均给予PN支持，营养液配制及输入方式均与PN组相同。待患者肠道通气之后，可给予患者正常饮食并增加EN支持；EN制剂主要采用康全甘/肠内营养混悬液（纽迪希亚制药有限公司，批准文号：H20070001），康全甘/肠内营养混悬液（100 ml）中含有蛋白质（20 g）、脂肪（30 g）、糖类（50 g）、矿物质、维生素和微量元素等营养要素，热量为417.5 kJ (100 kcal)。EN供给热量总数为104.6 kJ (25 kcal)/(kg·d)；配制营养液采用输注泵直接输入胃里，起始速度为55 ml/h，之后根据患者耐受程度调整为70~100 ml/h；输注时间一般为15 d。
1.4临床观察指标
1.4.1常规指标护理人员在手术前、后测量患者的体重、上臂肌肉周径；术后详细记录患者的肠道通气时间、不良反应、并发症及住院时间等等。
1.4.2实验室检测指标术后第1、7、14天，医护人员采集患者血压样本进行实验室检查，设备为迈瑞BS400全自动生化分析仪。检测项目主要为：肝功能、营养状态及炎性反应等指标。其中肝功能主要开展直接胆红素(DBIL)、总胆红素(TBIL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶（ALT)检测；营养状态主要开展前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、血清总蛋白(TP)检测；炎性反应主要针对C反应蛋白(CRP)检测。
1.4.3全身炎性反应综合征判断标准患者体温＞38 ℃或者＜36 ℃；呼吸＞20次/分钟；PaCO2＜4.3 kPa；心率＞90次/分钟；实验室检测周围血白细胞计数＜4.0×109/L或者＞12.0×109/L。观察时间为术前及营养支持15 d后，若患者符合上述两项则可确诊为全身炎性反应综合征。
1.5统计学处理
本文所有统计数据分析均采用spss 10.0统计软件，计数资料采用（±s）表示并采用t检验分析，组间对比差异具有统计学意义采用p＜0.05表示。
2结果
2.1手术常规情况
通过对比分析两组患者的常规指标，其中EN组患者给予营养支持15 d后体重明显高于PN组；住院时间方面EN组也少于PN组；其它观察指标无明显差异性，详见表1。
2.2肝功能指标情况
通过对两组患者给予营养支持前后的肝功能指标进行对比分析，给予营养支持后两组患者的肝功能均有明显改善（p＜0.05），基本上达到正常水平；两组患者给予营养支持前、后肝功能指标检测无明显差异性（p＞0.05）。详细统计数据见表2。
2.3营养状态情况
通过分析两组患者不同时间段的营养状态评估指标，其中术后1、7 d的相关指标两组患者无明显差异性（p＞0.05）；术后15 d，EN组的PA值明显高于PN组，EN组的CRP则明显低于PN组，组间差异具有显著性（p＜0.05）。详细统计数据见表3；两组患者给予不同营养支持方式治疗15 d后，其中EN组出现全身炎性反应综合征者为2例（5.56%），而PN组出现全身炎性反应综合征者为4例（11.11%）。
2.4不良反应情况
EN组：本组中有4例患者在术后第2及3天出现轻度腹泻症状，通过采取减缓营养液输注速度并给予服用止泻药物后症状缓解；6例患者在早期营养支持时出现腹胀现象，采取减缓营养液输注速度后症状缓解。
PN组：本组病例中3例患者在术后出现静脉置管部位出现皮下渗漏现象，均给予重新置管；3例出现嗳气、腹胀等症状，给予口服促进胃肠动力药物后症状改善；5例出现出汗、胸闷、心慌等异常症状，停止输注或者减缓输注之后症状改善；8例患者在恢复正常进食后出现食欲下降、上腹部饱胀感，未经处理于4～6 d后自动缓解。
3讨论
在长期临床实践中发现，大部分的肝功能不全患者均存在不同程度的营养不良现象，再加之实施手术治疗后进一步加重了患者的营养不良状况，从而导致术后组织修复能力下降，抗感染能力减弱。术后处于应激状态将加重患者的肝脏损伤程度，虽然能够在术后7d左右逐渐恢复正常，但是给予必要的营养支持仍然是十分重要的。
3.1营养支持基本原则
①应激状态以及术后早期的营养支持。在给予营养支持时尽量避开患者的应激高峰期，并注重保护患者的肝脏。在营养支持方式方面，医学专家认为［1］可优先选择EN，主要原因是因为EN支持方式相对于PN价格更为低廉，不良反应率及严重并发症率低，符合人体生理过程；同时，EN还可最大限度保护患者肠道屏障；对于部分肝功能异常患者，若胃肠道结构完整且无明显功能障碍者，笔者建议采取EN。
②避免过度营养,对于需要实施大型手术患者，需要在术前一周时间开始给予营养支持。在给予营养支持时需要注意纠正“过度营养”理念，由于外科手术患者术后的能量需求逐渐增高，因此需要给予一定补充，但是需要合理、科学控制支持量。有研究文献［2］显示，过度营养的效果与适度营养所取得的效果存在较大差异性，同时还可能引起败血症、代谢综合征，严重影响患者预后。
③EN和PN均应选择合理的营养支持方式,EN组患者的营养支持时要注意选择合适的EN制剂，当患者正常通气之后可采取输注泵输入或者正常口服EN制剂，EN制剂配制及服用量根据患者实际情况酌情调整。PN输入的营养液可混合氨基酸、脂肪、糖等等［3］。
3.2EN、PN支持方式特征分析
EN支持方式可有效刺激修复或者增殖肠粘膜细胞，增强患者胃肠道的屏障功能，降低肠道内毒素、细菌易位；在长期研究中发现，EN可有效清洁患者肠道，减少产生肠道内毒素，进而维持患者肠道菌群的生态平衡。EN的临床应用优势具体来说有以下几点：①临床使用时操作简单，价格低廉，并发症、不良反应低；②有助于患者恢复肝功能、肝代谢等功能，可避免引起肝内胆汁淤积等不良现象［4］；③可最大限度改善患者的营养状态，改善患者的免疫功能［5-6］，减轻患者的炎性反应，降低患者的应激反应［7］；④给予丰富的消化道营养液，可有效维持患者消化道功能、结构的完整性，最大限度降低胃肠道感染［8］；⑤可起到保护肠黏膜屏障作用，预防胃肠道细菌出现易位，从而降低全身炎性反应综合症率［9-10］。在本文研究中，PN组所有患者术后24 h后开展给予营养液，而EN组患者则是在肠道通气之后给予使用营养液，在治疗期间未出现严重不良反应，营养状态、肝功能均有明显改善。
PN支持方式可明显改善患者术后的营养状况，但是仍然存在较多弊端，例如：若长期采取PN支持，则极易导致腺体、肠粘膜出现明显萎缩、退化，加重损害患者的肠粘膜屏障功能，阻碍患者胃肠道功能恢复，尤其是对于本身胃肠道免疫屏障功能低下患者极易引起肠源性感染［11］；若长期采取PN，还可能引发患者出现不同程度的胆汁淤积、肝细胞脂肪浸润，从而加重患者的肝脏损伤。
综上所述，通过长期的临床实践研究，对于肝功能不全患者术后的营养支持建议选用EN，其具有较高的安全性，有助于患者快速恢复肝功能，改善患者的营养不良状态，临床并发症、不良反应率相对于PN低。另外，EN还具有促进患者早期恢复胃肠道功能、临床操作简单、价格低廉等优势，因此值得在基层医院肝功能不全患者术后营养支持中推广应用。另，据胡自升等［12］报道，腹部术后患者早期实施肠内营养联合四君子汤加味，效果比单独实施肠内营养效果更显著，这一点在临床中很有借鉴意义。
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