摘 要：目的：探讨区域医联体模式下实施血液透析双向转诊对患者就医体验的影响。方法：依托江苏省苏北人民医院肾内科医联体，选取6家乡镇卫生院，作为血液透析患者双向转诊基层医疗机构，帮扶基层医疗机构建立血液净化中心和人才培养，分析转诊管理效果和患者就医体验。结果：2016年7月-2020年1月，帮扶建立6家乡镇卫生院血液净化中心。患者对双向转诊流程顺畅度评价为流畅和非常流畅占90.0%；对双向转诊就医满意度评价为满意和非常满意占93.4%；对就医便捷度评价为便捷和非常便捷占90.0%。结论：区域医联体模式下建立和实施血液透析患者双向转诊制度切实可行，能改善患者就医体验。
关键词：医联体;双向转诊;血液透析;满意度;
自2002年美国肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南界定慢性肾脏病(CKD)的定义和诊断标准以来，CKD已成为全球范围内重要的公共卫生问题之一[1]。由于CKD起病隐匿，导致疾病知晓率、治疗率、控制率均低。部分CKD患者最终进入终末期肾脏病(ESRD)，需行肾脏替代治疗。由于肾资源短缺，目前国内仍以血液透析为主要肾脏替代治疗方式。而血液透析技术条件要求高，目前国内能常规开展血液透析治疗的医疗单位多集中在县、市级的二级及以上医疗机构，造成农村血液透析患者就医困难。为了缓解大型医院透析患者人满为患的局面、解决农村透析患者就医难的问题，本研究依托区域医联体在乡镇卫生院与江苏省苏北人民医院间建立双向转诊机制，探讨其对血液透析患者就医体验的影响。
资料与方法
选取参与双转诊的30例血液透析患者，男19例，女11例；年龄23～56岁，平均(39.88±4.47)岁；病程1～7年，平均(3.52±1.40)年；学历：高中12例，大专10例，本科及以上8例。
纳入标准：(1)双转诊患者，符合疾病确诊标准，年龄18～75岁；(2)本地患者，能够长期配合完成随访研究调查；(3)患者资料完整，均签署知情同意书。
排除标准：(1)患者处于妊娠阶段与哺乳阶段；(2)患者存在肝、肾代谢异常疾病；(3)合并其他慢性疾病或恶性脏器类疾病者。
方法：患者均接受区域医联体模式下血液透析双向转诊管理，具体管理模式如下。(1)成立机构：由江苏省苏北人民医院牵头组建区域医联体，选取扬州市下辖3个市、县的6家乡镇卫生院，分别为高邮送桥中心医院、高邮临泽中心卫生院、宝应望直港中心卫生院、宝应黄塍卫生院、仪征新集镇卫生院、广陵李典中心卫生院，将其作为血液透析患者双向转诊的基层医疗机构。(2)设计流程：以江苏省苏北人民医院肾脏内科为中心，成立包括医疗、护理、院感、信息通信和医疗设备专家团队，帮助6家乡镇卫生院建立血液净化中心，对6家乡镇卫生医院中有意从事血液透析管理和治疗的医护人员进行培训，并制定血液透析双向转诊标准及流程图。(3)人才培养：所有选派的基层医护人员及设备工程师集中到江苏省苏北人民医院肾脏内科暨江苏省血液净化技术培训基地进行为期3～6个月的培训。培训内容包括CKD概念、CKD分期、ESRD病情评估、肾脏替代时机、肾脏替代方式、透析通路建立和维护、透析操作流程、并发症预防及治疗等，考核合格后授予从事血液净化技术资质证书。江苏省苏北人民医院派专家团队定期到各乡镇卫生院进行查房、讲座和指导。(4)实施流程：基层医院筛查CKD患者，并对其肾功能状态进行评估。进入ESRD需要行肾脏替代治疗患者，转诊至江苏省苏北人民医院。将患者收入江苏省苏北人民医院肾内科后，确定肾脏替代治疗方式，血液透析者建立血透通路后，转诊至基层血液净化中心行后续治疗。后期若患者出现严重并发症或血透通路，再转诊至江苏省苏北人民医院治疗。
观察指标：(1)观察转诊管理效果：统计6家基层医院血液透析机数量、患者数量、双向转诊患者人次以及患者最终转归情况。(2)患者就医体验评价：制定患者就医体验评价量表，量表包括住院时间、住院费用、双向转诊流程顺畅度、双向转诊就医满意度、就医便捷度。a.双向转诊流程顺畅度：分为非常流畅、流畅、一般、差4个维度。非常流畅为患者入院后能及时核实信息并确定其转诊资格，给予相应的治疗照护安排；流畅为患者入院后能快速调出其信息档案，确定转诊资格，但受医院资源环境限制，无法立即为其安排诊疗，需院内协调后进行治疗；流畅度一般为患者转诊资料核实、调取较慢，但能及时为其安排诊疗服务；流畅度较差为医院既不能快速确认信息，也不能及时为患者安排病房与医护人员，治疗流程进展较慢。b.双向转诊就医满意度：分为非常满意、满意、一般、差4个维度。其中院内环境良好，能在治疗期间及时为患者提供所需治疗药品、治疗服务，解决患者及家属疑问为非常满意；院内环境良好，但医护人员不能及时对患者提出的治疗、护理疑问给予反馈，但不影响治疗进程为比较满意；院内环境良好，患者需长时间等待(>2 h)才可得到反馈，但未影响治疗进程为满意度一般；院内环境一般，医护人员无法及时进行治疗指导为满意度差。c.就医便捷度：分为非常便捷、便捷、一般、差4个维度。能及时引导患者完善检查，开展治疗，医师态度良好为非常便捷；能及时引导患者完善检查，但就医时需短时间排队等候为便捷；完善相关检查与就医均需患者进行短时间排队等候为便捷度一般；完善相关检查与就医均需患者进行长时间排队等候为便捷度差。住院时间、住院费用由研究人员在住院HIS系统直接调取。
结果
6家基层医院血液透析机数量、患者数量和双向转诊患者人次情况：2016年7月-2020年1月，为6家乡镇卫生院培养专业人员44人，帮助6家乡镇卫生院建立血液净化中心，血透机共95台。6家血液净化中心共接诊患者289例，双向转诊患者151人次。见表1。
表1 6家基层医院血液透析机数量、患者数量和双向转诊患者人次
30例患者就医体验评价：共有30例患者具有完整的调查数据，平均住院时间7.5 d，平均住院费用8 900元。30例患者对双向转诊流程顺畅度评价为流畅和非常流畅共27例，占90.0%；对双向转诊就医满意度评价为满意和非常满意共28例，占93.4%；对就医便捷度评价为便捷和非常便捷共27例，占90.0%。见表2。
表2 30例患者就医体验评价[n(%)]
讨论
随着我国民众生活水平的提高和社会保障体系的完善，人均寿命较前显著延长，随之而来的是老龄人口逐渐增多，使得慢性非传染性疾病的发生率随之升高，给患者的身心健康造成极大危害，导致原有的卫生服务及医疗保健体系已难以适应目前的新形势[2]。在城市大医院与基层医疗卫生机构建立完善的双向转诊制度，是目前保证患者合理有序流动、提高医疗服务质量的重要条件。双向转诊是指医疗机构根据患者的病情需要，在大中型医院、专科医院与社区卫生服务之间建立的一种转院诊治过程，对于一般常见病及多发病患者可选择在社区卫生服务中心就诊，而急危重症及疑难疾病或超出社区医院诊治范围则转至上级医院就诊[2,3]。建立和实施分级诊疗-双向转诊制度，是城市医院与基层医院不断探索的领域。医联体是指不同类型、级别的医疗机构基于共同的利益和责任建立的合作联盟或医疗集团，是近年来医改的热点、重点、难点[4]。由城市大型医院联合区域范围内的基层医院，组成医疗联合体，通过整合医联体内的资源、先进医疗设施共享、派出专家团队业务指导等多元化合作形式，提高区域内医疗救治水平，为居民提供安全、可靠、便捷的医疗服务[5]。医联体建设有助于提升基层医院服务能力及基层医院开展首诊、双向转诊，保证医疗服务质量，降低医疗风险。
肾脏替代治疗方式包括肾移植、血液透析和腹膜透析，其中血液透析是目前我国最常采用的肾脏替代治疗方式。我国血液透析患者数量逐年增加，但血液透析技术条件要求高，目前国内能常规开展血液透析治疗的医疗单位多集中在县、市级的二级及以上医疗机构，尤其是人口较多的地区，血液净化中心常常人满为患。扬州市城区的大型三甲医院血液净化中心基本是超负荷运转，扬州部分地区血液透析患者甚至需到外市行血液透析治疗。因为血液透析治疗的特殊性，患者需定时往返医院，长期路程奔波，给患者及家属身心造成严重影响，同时也给患者及家属造成安全隐患。为了切实解决血液透析患者就诊难的问题，缓解扬州部分地区血液透析机供应紧张局面，提高患者就医体验，本研究依托江苏省苏北人民医院医联体，对口支援和帮扶扬州市下辖高邮市、仪征市和宝应县的6家乡镇卫生院，帮助建立血液净化中心，并进行人员培养，建立血液净化团队，建立和实施血液透析患者双向转诊机制，使得血液透析患者能够得到及时救治。血液透析患者双向转诊机制的建立和实施，不仅提高了基层医院的经济效益，也使江苏省苏北人民医院血液透析患者平均住院时间由10 d降至7 d。本研究发现，血液透析患者对双向转诊流程顺畅度、双向转诊就医满意度、就医便捷度评价的总体满意度>90.0%。通过实施区域下医联体模式虽可有效改善当地血液透析患者就医困难现象，但在具体应用中还存在以下问题：第一，虽然在成立联合体过程中，会对相关医院医护人员进行专业培训，保证其掌握相应专业知识技能，但部分基层医院人员日常工作中与患者接触较少，因此临床经验相对缺乏，应变能力不足，即使掌握了充足的专业知识技能，仍不能较好地发挥其专业能力，影响患者满意度以及治疗依从性。第二，由于肾脏衰竭疾病具有一定的致死风险，导致大部分患者更愿意相信高层级医院的治疗水平，相对降低了转诊意愿与对转诊医院医护人员的信任度。对此两点进行解决时，一是应做好医护人员培训精准性，深入了解基层医护人员的具体培训需求以及医院诊疗条件，通过现场示范、个性化帮扶等方法，帮助低年资或低资质医护人员提高专业能力，增强职业成就感与个人学习能力。二是应做好外部宣传工作，借助医护人员口头解释以及线上媒体平台宣传，提高区域医联体就医模式的公信力。另外，在转诊期间，还需注意保护患者知情权，详细说明转诊的必要性，以及对其疾病治疗提供的服务优势，改善患者治疗意愿，提高配合度。
综上所述，建立和实施区域医联体模式下血液透析患者双向转诊制度切实可行，不仅能缩短上级医院血液透析患者平均住院时间，还能提高基层医院的经济效益，改善血液透析患者就医体验。
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