胡昌明 廖瑞恒
【摘要】目的探讨9例颈动脉损伤患者施救经过、术式选择。方法9例患者入院后经积极抗休克治疗，上段及中段急诊行胸锁乳突肌前缘切口，下段行颈胸联合切口，手术探查分别行颈外动脉结扎、颈总动脉、颈内动脉端端吻合或修补。结果9例伤员，死亡2例，偏瘫、失语1例，声音嘶哑、饮水呛咳1例，5例痊愈。结论早期诊断，及时有效的止血，血管修复，尽快恢复颈动脉血流和必要的脑保护措施是降低病死率，减少神经系统并发症的关键。
【关键词】颈动脉 开放性损伤 颈胸联合切口
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.024
颈动脉血管的损伤除会引起大出血、外伤性动静脉瘘，假性动脉瘤等后果外，亦可直接影响大脑的血液供应或回流，而创伤性颈动脉损伤是一种极为危险的外伤，出血汹涌，往往伤者尚未来得及到达医院就已经死亡，即使出血暂时得到控制，但脑缺血缺氧时间过长会导致大脑神经功能损害，直接影响病人的存活质量，甚至死亡［1］。尽早做出诊断，快速有效的急救，选择正确的治疗方法是挽救患者生命的关键［2］。笔者1999年1月~2012年12月在岳阳市一人民医院血管外科及在中山火炬开发区医院外科共收治颈动脉损伤9例，根据不同部位的损伤分别采用不同的切口及手术方式，现分析报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组创伤性颈动脉损伤9例，均为男性，平均年龄36.0岁（17~52岁）颈总动脉损伤5例（左侧3例、右侧2例），颈外动脉损伤2例（左侧1例、右侧1例），左颈内动脉损伤1例，左锁骨下动脉损伤1例；其中刀刺伤3例、玻璃划伤1例、钢筋所致损伤1例，子弹所致损伤1例，车祸伤3例。合并损伤血气胸1例、右喉返神经损伤1例、颈部血肿合并呼吸道梗塞症状2例、中枢神经损伤症状2例。术前存在昏迷1例、偏瘫1例。受伤至入院时间30 min~6 h，本组出血量在2 500~6 000 ml之间。
1.2临床表现
入院时9例伤者，均表现有不同程度的休克症状，面色苍白，脉搏细速，呼吸浅快，少尿,每小时均少于30 ml,Bp0~10/6 kPa）、P120~145次/分。1例重度休克，呈昏迷状态，血压、脉搏测不到。2例颈部血肿合并呼吸道梗塞症状和1例血气胸患者均表现不同程度的呼吸困难和烦躁不安。
1.3治疗方法
入院后经积极备血、补充血容量、术前准备，保持呼吸道通畅，抗休克等治疗，气管切开2例，气管插管3例，迅速建立深静脉通道，快速输血、补液，全麻下行紧急手术探查，颈总动脉损伤5例，2例5个0肠线4点定位间断贯穿缝合法行血管端端吻合，1例行血管结扎，2例5个0肠线2点定位连续褥式缝合法行血管修补；颈外动脉损伤2例均行血管结扎术；左锁骨下动脉损伤1例行血管修补；颈内动脉损伤1例行血管修补。
2结果
本组9例伤者均急诊行颈动脉吻合、修补和结扎，死亡2例，占22%；1 例子弹所致颈部贯通伤患者颈总动脉缺损5 cm，同时存在同侧颈内静脉损伤，左锁骨下动脉损伤，行左颈总动脉结扎，最后死于多脏器衰竭；1例院外时间过长，入院时重度休克，血压、脉搏测不到，呈昏迷状态，死于失血性休克多器管衰竭。1例偏瘫、失语患者术后4周内恢复良好。1例声音嘶哑、饮水呛咳患者术后半年内随访症状减轻，以后因信息中断，无法随访。1 例合并血气胸患者经胸腔闭式引流引出血性液体约800 ml和少许气体，呼吸明显改善，手术顺利进行。5例痊愈。
3讨论
颈动脉按其解剖分成三段。上段：下颌角到颅底，主要有颈外动脉和颅外段颈内动脉。中段：自锁骨头上1 cm到下颌角，主要为颈总动脉，该处无骨性结构保护，因此外伤时发生血管损伤的可能性最高。下段：自胸骨到锁骨头上1 cm，主要有无名动脉、左右锁骨下动脉。本组9例颈动脉损伤中，上段3例，中段5例，下段1例；由于解剖结构上的原因，发生血管损伤时上段和下段的处理较中段困难。
3.1切口的选择
在了解颈动脉的解剖位置及体表投影后，一个设计得当的切口是手术成功的基本保障［3］。笔者根据不同部位的损伤分别采用不同的切口及手术方式均获满意的效果。在颈动脉损伤中：上段及中段行胸锁乳突肌前缘切口，下段行颈胸联合切口；由于下段被锁骨、胸骨柄的遮挡，或断裂血管的回缩，在大出血的情况下运用颈部切口是难以完成手术的，常常因出血难于控制而危及患者生命，因此颈动脉上、中、下段的划分对临床是有指导意义的。
以颈动脉下段损伤为例：由于大量出血及胸骨的遮盖，运用上述切口术者很难暴露颈动脉损伤部位的近端，而手术无法进行。切口的选择可根据其解剖的特点，沿颈部切口延至胸骨上窝中点，正中劈开胸骨柄及胸骨上半部于切口下端左右横断胸骨。推开两侧胸膜，主动脉弓及其所属的分支均可得以良好的暴露。此切口的优点是：①进路方便，损伤小；②手术野可得以良好显露，左、右颈总动脉，头臂干损伤均可运用，同时也适用于双侧锁骨下动脉损伤；③颈胸部共一切口，增加了手术视野的开阔度，使损伤的颈动脉上下端得以充分的显露，能达到迅速止血，颈动脉重建的目的 ，缩短手术时间，防止脑部并发症的发生。常规的游离胸锁关节或切除锁骨内侧端是不可取的，对于颈动脉下段损伤上述两种入路同样得不到手术野的暴露。笔者对本组1例左颈总动脉下段断裂伤处理过程中，曾运用颈部切口、游离左胸锁关节、切除左锁骨内侧头均不能显露颈总动脉断端，手术中出现难以控制的大出血，当即正中劈开胸骨（颈胸联合切口），成功地进行了左颈总动脉吻合。
3.2颈动脉损伤的处理中注意事项
颈动脉损伤破裂可导致严重出血，且血肿常压迫气管使气管移位，最终造成气道阻塞引起窒息而危及生命［4］，因此颈动脉损伤特别应警惕迅速增大的血肿。一般情况下，颈动脉损伤处理关键在于尽快压迫控制出血,建立输液通道纠正休克［5］，但若不能很好控制气道，保持呼吸道通畅，随着颈部血肿的持续增大，最终必然造成气道阻塞、窒息、心跳骤停［6］。本组2例因血肿发生呼吸道梗阻经紧急气管内插管处理，安全接受了手术治疗。所以考虑问题时应有全面观，避免只注意到颈部血管损伤而忽视了其他脏器损伤，要根据病情轻重缓急，依次进行处理［7］。此外，颈部尤其是颈部中段包括颈椎、咽、喉、气管、食管、血管神经及甲状腺等重要器官,该处无坚实的组织结构，极易受到各种暴力原因损害,可能会伤及重要的大血管、神经、呼吸道和消化道等器官而危及生命［8］,因此要注意颈动脉损伤是否合并其他部位损伤，如：颈部、锁骨下大血管损伤及舌下神经、面神经分支、臂丛神经的损伤等。特别是喉返神经有无损伤，如术前对侧神经已存在损伤，则术中应特别注意小心保护，以免术后出现窒息。在胸部损伤中特别要注意气胸、张力性气胸及血胸的存在［9］，本组1例术前急诊行胸腔闭式引流。
3.3颈动脉损伤的处理
对于颈外动脉损伤可以直接结扎，一般无严重后果，颈总动脉和颈内动脉损伤则要尽一切可能重建血管通路，恢复大脑血运。
3.4探查步骤
开放性颈部血管损伤，往往来势凶猛，若不及时抢救，可很快因失血或气管受压致死［10］。对出血量较多且有活动性出血趋势，估计有较大血管损伤者，应在补充血容量、纠正休克及解除呼吸困难后，立即行手术探查。探查采用气管内全身麻醉，手术野消毒后可先用长纱布条从开放伤口填入压迫止血，以伤口为中心，沿上述切口逐层进入显露颈动脉，在受损血管的上下端未充分显露及阻断前，切忌直接探查出血部位，更不应在血泊中盲目止血，这样不但达不到止血目的，而且容易造成大量出血和进一步损伤，应充分游离受损血管上下端，阻断后再探查血管断裂处，根据病情及血管损伤程度选择手术方式，当血管部分断裂，仍然有血流通过时，可用无损伤血管钳部分阻断血管壁，行血管修补术，缩短脑组织缺血时间，防止颅内并发症的发生。颈动脉下段损伤应采用颈胸联合切口，绝不抱侥幸心理，举棋不定，而延误了手术良机。急救是否及时直接关系到患者预后，止血、抗休克和保持呼吸道通畅是三个关键步骤［11］。须注意的是：颈部动脉损伤主要依靠病史及查体进行早期诊断，切忌为了弄清诊断而增加患者辅助检查途中死亡的风险；即使颈总动脉完全断裂，经过纱布填塞指压止血，伤口出血可以停止，切忌为检查伤口出血情况取出纱布导致再次大出血［12］。
3.5术式选择
在颈动脉损伤中围绕着患者手术前存在有中枢神经损伤症状、昏迷而选择哪一种最理想的术式仍存在分歧与争论［3］。
综文献资料，有学者认为颈总动脉结扎，术后有30%的病例出现中枢神经系统损坏症状，并提出对手术前有中枢神经损伤患者进行颈动脉修补术会增加出血性脑梗塞的危险性，加大了手术的死亡率，出现再灌注损伤。颈总动脉、颈内动脉损伤中术前出现中枢神经损伤症状和昏迷为一种不祥的预兆，死亡率均为50%左右，术后偏瘫发生率个别作者报道几乎达100%，手术前休克的严重程度和手术的及时、准确与手术方式的选择直接影响到昏迷程度的深浅和中枢神经损伤的轻重。而昏迷的深浅又直接关系到患者的生命与生活质量，两者关系十分密切［14］。
笔者认为：凡术前无昏迷和中枢神经损伤症状且损伤部位仍有血流供应脑组织者，在具有血管修复及重建的技术条件下，均应进行血管重建术。术前存在有昏迷和中枢神经损伤症状，但生命征稳定，首先应考虑行血管修补重建术。
目前认为,颈部所有静脉及颈外动脉均可结扎而不会导致脑水肿及缺血;颈总动脉及颈内动脉则需修补或吻合;但对于重度休克,已有意识障碍者,应以抢救生命为第一位原则,最好采取结扎方法［15］。本组1例行左颈总动脉结扎为颈部子弹贯通伤，颈总动脉缺损5 cm，同时存在同侧颈内静脉损伤，左锁骨下动脉损伤，最后死亡。
颈动脉上端损伤，最重要是区分颈内、颈外动脉。当颈部血管损伤较大时，可采用自体血管如大隐静脉或人口血管继续拧桥接吻合，将颈内动脉远端和颈外动脉近端端端吻合对颈内动脉损伤也是一种不错的解决方法［16］。
4结论
我们的体会是早期诊断，维持呼吸道通畅，合理的切口和术式的选择，及时有效的止血，血管修复，尽快恢复颈动脉血流和术中必要的脑保护措施是降低颈动脉开放性损伤病死率，减少神经系统并发症的关键。
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