摘要：结合案例、相关资料及目前国内外研究学者提出的各种观点及论证，针对心脏震荡伤致死法医学分析进行论述，总结心脏震荡损伤导致死亡的法医学鉴定需要具备的理论和要点。
关键词：法医病理；心脏震荡致死；死因分析
1案例资料
王某，男，14岁，在与人相互推打过程中，对方闪开，致王某向前摔倒后死亡。尸体检验：尸长165cm，尸斑紫红色，双眼角膜轻度浑浊，睑球结膜苍白，鼻腔内检见血性液体，口唇周围见泡沫结痂，口唇、颊黏膜和十指甲床紫绀。解剖见头部未见损伤，食管下段检见少量反流物（葱叶），心、肺表面见出血点，心包腔内见少量积液，胃内容物约600g，见可辨及米饭、豆芽和鸡蛋等食物成分。
法医组织病理学检验见：
①脑组织轻度的充血和水肿。
②心肌间质部分动脉充血，静脉及周围毛细血管瘀血明显，右心室壁内见心肌组织浸入的脂肪组织，最深处达室壁心肌厚度的1/3。心肌纤维广泛断裂，部分心肌细胞见颗粒样变性及小空泡样变性，局部心肌纤维嗜伊红染色增强，右心房、左心室前壁心肌偶见淋巴细胞浸润灶，局部间质见脂肪等结缔组织增生。心尖部心外膜下脂肪组织中见局灶样出血，窦房结周边脂肪组织中见灶性出血及淋巴细胞浸润，房室束周边见脂肪组织增生或灶性淋巴细胞浸润。
③右肺尖部（上叶）呈暗红色改变区，肺膜下见片状出血伴局部肺组织挫碎断裂。
④右肾盂结缔组织内见小灶性出血。
⑤左肾上腺皮质网状带及髓质见小片状出血。
病理诊断：心外膜下多灶性出血，心肌纤维广泛断裂，心脏冠状动脉偏细，心外膜下脂肪组织增多，心肌间局灶性炎；右肺上、中叶背侧肺组织挫伤；脑组织轻度水肿；右肾盂结缔组织小灶性出血；左肾上腺小片状出血。毒物检验：在王某的胃组织和肝组织中未检出常见有机磷类农药、常见聚酯类农药、常见氨基甲酸酯类农药及常见安眠药等成份。死因鉴定结论：王某符合向前扑空倒地时胸腹部骤然受力、胸腹腔内压骤增引起心肺震荡而死亡；其心脏冠状动脉偏细及心外膜下脂肪组织增多对死亡的发生也有一定的影响。
2讨论
心脏震荡伤死亡（deathfromcardiacconcussionanddeathfromcommotiocordis）系指既往未发现心脏疾患的健康人群，心脏前区或其他部位突然遭到高速、高强度、低能量、非贯穿性的钝性暴力后，迷走神经通过反射引发的一过性心脏功能障碍，伤者通常只有迅速而短暂的血液循环障碍，一般较短时间内（几秒或1～2分钟）可恢复正常；但重度心脏震荡时可由于重度传导阻滞或反射性心跳骤停而突发死亡，主要为心功能障碍，形态学变化轻微，其心脏表面和其他重要内脏器官没有发现肉眼可见的结构性损伤的病理改变过程。目前，由于国内外心脏震荡导致死亡的尸体检验报道较少，而所述的组织病理学缺乏特征性改变，给法医学工作者鉴定此类案件带来一定的难度，极易被漏诊、误诊。对心肺震荡伤致死机制机理的研究报道案例较少。而李德祥则认为钝性力量作用于胸部可引发冠状动脉包含心脏内肌型小动脉痉挛引发心肌缺血和缺氧导致坏死。在本案中，死者生前向前扑空倒地后突然死亡的过程，尸检见心肺表面有出血斑点，右肺上、中叶背侧肺组织挫伤，心外膜下多灶性出血，心脏冠状动脉偏细、心外膜下脂肪组织增多，各脏器未检见致死性疾病存在，分析认为符合向前扑空倒地时胸腹部骤然受力、胸腹腔内压骤增引起心肺震荡而死亡，而其心脏存在冠状动脉偏细及心外膜下脂肪组织增多等病理基础，可使心脏顺应性下降，对死亡的发生也有一定的影响。
结合本案，心脏震荡伤导致死亡的法医学鉴定应必须具备以下几个要点：
①较为明确的较强的冲击性钝力外力作用的外伤史，即具有一定的速度，导致胸廓改变变形而挤压到心脏，从而造成心脏、肺挫伤等。
②伤者遭受外力，受伤后立刻发生晕厥、神志丧失，自行站起不能，伤后较短时间内死亡迅速。
③案发现场应须有目击者能够证实受伤过程和死亡经过。
④全面系统的尸体检验证实，心脏及其他重要生命器官没有存在其他致死性的机械性损伤和疾病改变。
⑤毒物检验报告分析未检出常见毒物，排除常规毒物中毒导致死亡的可能性。
本案例死者生前有明确的外伤史，即倒地且迅速死亡，有目击者证实死亡的发生经过，尸检见右肺上、中叶背侧肺组织挫伤，心外膜下多灶性出血，组织病理学检验见心脏存在冠状动脉偏细及心外膜下脂肪组织增多等病理基础，常规毒物的分析排除了中毒的可能性，结合上述材料，综合分析，认为符合向前扑空倒地时胸腹部骤然受力、胸腹腔内压骤增引起心肺震荡而死亡，而其心脏存在冠状动脉偏细及心外膜下脂肪组织增多等病理基础，可使心脏顺应性下降，对死亡的发生也有一定的影响。
通过本案例，结合相关资料及目前国内外学者提出的各类研究观点，笔者总结认为，心脏震荡导致死亡的法医学鉴定应具备以下几点要求：
①较为明确的胸部冲击性钝性外在暴力的外伤史。胸部骤然受力，使胸腔内压力急剧增加。
②死者在受伤后立刻发生晕厥、神志丧失等症状，而不能自行站立突然倒地，倒地后较短时间内死亡迅速。如果有条件检查受伤人员心电图，心电图应呈直线（已死亡）或者是心室纤颤（濒死期）。
③案发现场应有目击人员证实上述受伤整个过程和死亡经过。
④全面系统的法医学尸体检验及组织病理学检验证实，心脏和其他重要器官没有存在致死性机械性损伤和严重疾病病变。
⑤常规毒化分析未检验出常规毒物，排除常見毒物中毒死亡的可能性。
⑥心脏震荡致死还须与神经源性休克（neurogenicshock）致死或称抑制死亡（inhibiitonofdeath）相区分。
后者虽然表现为立即死亡，但损伤部位不应该局限于心脏的前区（亦可能出现于颈部、胸前其他部位，如颈部咽喉部、剑突下侧、腋窝处和右胸部等），打击物亦不局限于钝器，外力作用则更为轻微，作用速度要求不高等特点。
参考文献：
[1]赵子琴.法医病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004，205-206.
[2]李德祥.钝力性心脏外伤38例尸检病理学研究[J].法医学杂志.1995，11（3）：99-101.
作者：杨迪迪