摘 要：目的：比较两种胆总管缝合技术在腹腔镜胆总管结石手术中的应用价值。方法：选取2019年9月-2020年9月实施腹腔镜胆总管结石手术的患者92例，随机分为两组，各46例。对照组实施常规胆总管缝合技术；试验组实施三针法缝合胆总管。比较两组应用效果。结果：试验组缝合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院治疗时间、医疗费用及术后胆瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：应用三针法缝合胆总管与常规法缝合胆总管，对腹腔镜胆总管结石手术均有一定干预价值，但三针法缝合胆总管优势性更强，缝合效果更理想，可作为T管引流术、胆管探查中胆总管缝合的首选方法。
关键词：两种胆总管缝合技术 胆总管结石手术 腹腔镜 术后在院时间 缝合时间 医疗费用
胆总管结石属于肝胆外科常见疾病，可导致胆汁淤积、感染等一系列并发症，尽早治疗，预后效果理想，常规开腹手术由于创伤大，在临床应用率较低，而随着微创技术持续性提升，可选择腹腔镜胆总管手术治疗，不仅对患者机体有损伤性，而且预后效果理想[1]。胆总管直径较细，通过腹腔镜下胆总管切开取石等操作较为顺利，而手术难点在于胆总管的缝合，若缝合不理想不仅可延长手术操作时间、增加相关风险，还可诱发术后胆瘘情况，远期可导致胆管狭窄，选择高效、合理的胆总管缝合技术非常重要。因此，本文就针对腹腔镜胆总管结石手术中应用不同的胆总管缝合技术，希望可总结出理想的胆总管缝合方式，现报告如下。
资料与方法
选取2019年9月-2020年9月实施腹腔镜胆总管结石手术患者92例，随机分为两组，各46例。对照组男20例，女26例；年龄41～72岁，平均(57.99±1.79)岁。试验组男18例，女27例；年龄42～71岁，平均(58.01±1.82)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有纳入研究活动的患者均获得了患者的授权，并经过医院伦理委员会的审核。
对纳入本次研究的患者进行细致的筛选：经过临床诊断，为确诊患者；患者精神状态正常，可以进行交流与沟通；没有高血压、心脏病等疾病。
排除标准：患者精神状态不正常，无法正常的沟通交流；患有高血压、心脏病等疾病；不愿意参加本次研究活动。
方法：所有患者均实施腹腔镜胆总管结石手术，调整患者保持平卧体位，在脐下做一个小切口，建立气腹后穿刺10 mm Trocar，置入30°镜，直视下在剑突下2 cm置入10 mm Trocar作为主操作孔，在右肋缘下2 cm锁骨中线与腋前线分别置入5 mm的Torcar作为辅助操作孔。调整患者体位，对胆囊三角进行解剖，将胆囊动脉、胆囊管进行分离，应用钳夹离断胆囊动脉，暂不离断胆囊管以作牵引。确认胆总管后，用电切纵行切开胆总管上段前壁1～1.5 cm，通过剑下10 mm Trocar置入胆管镜，置入胆总管内，用液电碎石或取石网取石，直到结石取净。缝合时，予以患者不同的缝合方法。(1)对照组实施常规胆总管缝合技术：对胆总管进行探查，应用正确直径的T管实施引流，选择可吸收线间断全层缝合T管两端胆总管切开。T管经锁骨中线切口，Winslow孔附近放置负压引流管，由腋前线切口引出。(2)试验组选择三针法缝合胆总管：探查胆总管结石后，选择可吸收线在胆总管切口上缝合1针，不打结，在胆总管切口下缝合1针，不打结，将两针尽量靠近胆总管切口两端，全层缝合，边距保持在1.2～2 cm。置入T管，打结。在胆总管切口中间位置、T管两侧各缝合1针，缝T管左侧胆管壁，在浆膜层进针黏膜层出针，再打结。缝合右侧时用持针器将T管往左前侧推，将胆管壁黏膜暴露出来。T管经锁骨中线切口引出，Winslow孔附近放置负压引流管，由腋前线切口引出。
观察指标：观察并记录两组患者缝合时间、术后住院治疗时间、医疗费用及术后胆瘘发生率等。
统计学方法：数据采用spss 25.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者缝合时间、术后住院治疗时间、医疗费用及术后胆瘘发生率比较：试验组缝合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院治疗时间、医疗费用及术后胆瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者缝合时间、术后住院治疗时间、医疗费用及术后胆瘘发生率比较(±s)
讨论
胆总管结石是近年来临床中常见疾病，可导致患者机体出现不同程度腹部疼痛、高热、寒战、黄疸等症状，这对患者的机体舒适性与日常生活质量等方面均有不利影响。所以，尽早对疾病进行诊断，并实施相关干预对患者的生理与心理健康非常重要。有相关研究在文中指出，同期两镜(腹腔镜+胆管镜)或同期三镜(腹腔镜+胆管镜+十二指肠镜)下一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果确切，而且安全性高[2]。
临床中，针对胆总管结石多选择手术方案，将结石彻底清除，从而缓解患者机体不适。常规手术治疗切口较大，术后患者机体恢复时间较慢，而瘢痕大，整体治疗效果并不十分理想，无法获得患者与家属的高度认可与满意。随着医疗技术的进步与发展，腹腔镜技术日益成熟，针对胆总管结石应用腹腔镜胆总管结石手术效果确切，预后理想，而且腹腔镜技术具有创伤小、术后患者机体恢复速度快、瘢痕小等优势，在临床有着较高的应用率。但由于胆总管较小，对其实施缝合有一定难度，若缝合不理想，可降低整体手术效果，更影响术后患者机体康复。当前临床中，腹腔镜下胆管探查方法主要有腹腔镜下胆管探查联合总管Ⅰ期缝合、经胆囊管的腹腔镜下胆管探查、腹腔镜下胆管探查联合T管引流术。针对胆总管结石患者实施腹腔镜胆管探查治疗中，通过胆囊途径手术安全性较高，胆总管切开T管引流所产生的手术不良反应较多，而且此操作易受到多种因素的影响，比如结石过小或过大的多发结石，肝内胆管结石与胆管镜通过胆囊管失败等。同常规T管引流相比较，腹腔镜胆总管结石手术选择Ⅰ期缝合安全性较高，可缩短在院时间，还可减低相关并发症出现。但受到个体差异性，部分患者因胆管残余结石可诱发胆管水肿炎症，为避免术后胆瘘情况出现，建议放置T管。有相关研究表明，符合胆总管Ⅰ期缝合的手术指征，临床医生具备熟练的腹腔镜、胆道镜操作技能下，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，腹腔镜联合胆道镜双镜联合下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管一期缝合术是安全可行的[3-4]。也有研究者认为，腹腔镜胆总管缝合操作较为简单，而且安全性强，若临床医生对相关操作熟练，可进一步保证治疗有效性[5]。
一般情况下，胆总管正常直径约0.4～0.8 cm，若胆总管直径<1 cm或>1 cm的患者，若实施腹腔镜胆总管结石手术其术后出现胆瘘的概率更高，针对胆总管>1 cm患者实施Ⅰ期缝合安全性与有效性更强，但此类患者实施腹腔探查、T管引流对临床操作医师操作能力要求较高，以免因手术操作不当而影响手术操作时间，增加术后并发症发生率。由于胆总管直径偏细，而存在胆总管结石患者胆总管更为狭窄，放置T管后，胆管壁与T管间隙较小，从而增加胆管壁暴露与缝合难度，尤其是胆总管切口两侧，是诱发术后出现胆瘘的主要因素之一。此外，放置T管后，胆总管处于扩张状态，胆管壁黏膜层回缩，进而增加全层缝合难度；胆总管结石患者胆管壁偏薄，为避免术后胆管狭窄情况出现，缝合胆管壁组织较少，缝合结束后，局部组织水肿从而增加胆管壁狭窄程度，这可提升胆管压力。选择三针法缝合先对胆总管切口两端缝合，再放置T管，从而避免以上情况出现。
赵鹏举在文中称[6]，选择三针法缝合胆总管同常规方法相比较，可缩短缝合时间，作为腹腔镜胆总管结石手术中首选缝合方案。三针法缝合同常规缝合方法相比，其具有较高的优势性，可有效减低缝合胆总管切口两端难度，调整边距，确保缝合胆总管壁全程；医疗费用较低，在基层医院也可开展；缝合胆总管1～1.5 cm切口，仅需缝合3针。三针法缝合可有效缩短缝合手术，还可减低患者术后出现胆瘘等情况，未影响放置T管操作。
综上所述，采用三针法缝合胆总管与常规法缝合胆总管对腹腔镜胆总管结石手术均有一定干预价值，但三针法缝合胆总管优势性更强，缝合效果更理想，可作为T管引流术、胆管探查中胆总管缝合首选方法，可满足临床需求，值得在临床作用进一步推广与应用。
参考文献
[1]唐世川,郑琴月,刘进衡,等.腹腔镜下两种Ⅰ期缝合术式治疗胆总管结石的效果比较[J].临床肝胆病杂志,2020,36(7):1584-1587.
[2]陈安平,罗聪,严朝成,等.同期两镜或同期三镜治疗胆囊结石合并胆总管结石2410例[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(5):511-514.
[3]毛海香,朱杰,张斌,等.腹腔镜胆总管一期分层缝合减少术后胆漏的临床观察[J].肝胆胰外科杂志,2019,31(2):80-82.
[4]肖家全,张勇.双镜联合治疗胆总管结石胆总管一期缝合的临床研究[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(3):314-316.
[5]杨雨民,刘丹,杜雪明,等.不同持针方式的胆总管缝合技术在3D腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2019,24(1):49-52.
[6]赵鹏举,艾可为,马艳,等.两种胆总管缝合技术在腹腔镜胆总管结石手术中的应用比较[J].重庆医学,2020,49(3):447-450.