陈必科
西藏民族学院管理学院，陕西咸阳 712082
[摘要] 乡村卫生服务一体化是我国医疗卫生改革的一项重要举措，也是目前农村卫生服务工作的重要管理模式的探索。本文目的是了解我国新医改在农村地区实施的乡村一体化乡村卫生室发展现状。笔者经授权调研以安徽省宣城市宣州区水阳镇乡村一体化卫生室为例，运用对比分析及调查研究等方法，来分析我国新医改后乡村一体化下村卫生室的发展，对促进以基层为主体的乡镇卫生院的新医改发展和满足人民群众的医疗资源需求具有重要的现实意义。
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关键词 ] 乡村一体化；村卫生室；乡村医生；对比分析；调查研究
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0077-02
我国自实施乡村一体化管理改革以来，在加强乡村卫生室公共医疗服务，提升政府民生工程等方面都取得了较大的成就。但是随着现代社会经济的快速发展和医疗卫生体制改革的逐步深入，乡村一体化管理模式也面临着巨大的挑战。新医改背景下，笔者以安徽省宣州区水阳镇乡村一体化卫生室为例，结合新医改前后我国乡村一体化管理实际发展状况进行对比分析。目的是要了解我国新医改在农村地区实施的乡村一体化卫生室发展现状，运用对比分析及调查研究等方法研究乡村一体化卫生室管理的合理机制。目前，对我国乡村一体化卫生室研究不够成熟，本文的研究对提高乡村卫生资源配置能力，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足乡村居民的医疗公共卫生需求具有重要的意义。
1研究方法
本文主要以实践调研、查阅和访谈获取资料，选取案例进行较为深入的实证分析,使用定性为主要的对比分析方法，结合文献查阅和政策文件的收集,对已有的政策和现有相关资料进行进一步挖掘分析。
本文经允许以安徽省宣州区水阳镇乡村卫生服务一体化卫生室为例，主要以重点调研的徐村卫生室这个个案为突破口来深入挖掘分析我国乡村一体化下的卫生室的发展状况。
2调查状况对比分析
2.1新医疗改革前
笔者调查的徐村，地处宣州区水阳镇东南部，是一个比较大的村社，辖18个村民组，户籍人口有2348人，村集体收入40万元，农民人均纯收入3040元[1]。笔者对徐村卫生室在其新医改前后进行比较分析。
2.1.1管理体制不明晰 在人民公社时期，徐村卫生室由集体承办，村里培养医生，村医个人经营的模式。农村经济体制改革后（即“单干”期)，由村集体办的卫生室开始走向解体，村医个人开始承包并逐渐演化成个体经营的状况。村卫生室的性质由公变私，外加国家政策法规不健全，乡村卫生室的管理出现混乱状态。管理体制不明晰，谁管理的问题不明确，有的由村管，有的由乡镇医院管理或代管，有的甚至无人管理。管理体制的缺陷，造成了谁也不管，谁也管不了，谁也不愿管的局面。
2.1.2规章制度不健全 笔者上述提到的一直处于管理失控下的卫生室，导致其没有建立制度以保障行医用药的规范程序。走访调研中拜访一位曾在村卫生室工作的村医，据他所说，行医用药基本没有规范的操作规程，转诊无记录、卖药无发票、收费无依据、财务无账目等，在各项工作中村医个人的随意性很大。
2.1.3办医宗旨不明确 由于村卫生室尚处于管理体制不健全时期，公办性质的卫生室最终发展成了村医的“私人诊所”。笔者认为有下几点原因：①经济利益的诱惑。国家实行“单干”政策后，集体创办的乡村卫生室效益逐渐底下，有资质的村医更愿意走出来发展自己的诊所获取更大的经济利益。②乡村医生资源极度匮乏。时代的局限，发展水平的限制，有资质的村医极少，以笔者调研的徐村为例，有资质的村医只有一名，而连徐村周边的几个村甚至都没有一名合格的医生。③监管不到位。国家正处于改革时期，各项政策不完善，管理制度不明确的混乱时期，使村医发展私人诊所游离于国家监管之外。卫生室性质的改变，在利益的诱惑下，许多村医开始偏离救死扶伤的办医宗旨，把病人当作“摇钱树”，开始以挣钱为目的，把各种费用作为创收的手段。
2.1.4村医培训不积极 笔者拜访的一位前任村医告诉我，因为时代的局限那个时期的村医大多没有经过专业的培训和学习，顶多在乡镇医院经过短期的基本医护知识学习。在70年代前还没有国家层面的村医培训计划，村医因成本也不太愿意脱产参加业务知识的进修学习，导致村医知识逐渐老化，得不到新知识的乡医在看病就诊中无形增加了疾病判断不准的风险，在一定程度上也会增加医疗纠纷和医患关系的紧张。
2.1.5购药渠道不正规 内在经济利益的驱动下，外加乡村卫生室管理体制的不明晰和规章制度的不健全，为村医参与医药市场，直接与医药公司洽谈购药事项提供了可能。购药渠道的不正规为无证医药公司提供了可趁之机，也无形中助长了贩卖药品单位向村医推销药品及送礼等不正之风。错综复杂利益关系下的购药交易也增加村卫生室劣药品种的风险，严重威胁农民群众的用药安全和身心健康。采访的一位乡医告诉笔者，因为没有正规购药渠道的保障，进到的劣药风险不可低估，购进劣药的成本会逐渐转嫁给消费者，这无形中也增加了病人看病的费用成本，使看病贵这恶瘤难以消除。
2.1.6医疗设备不齐全 集体筹办的村卫生室实际成为乡村医生的“私人诊所”后，标志曾以非盈利化模式的村卫生室宣告破产，乡村医生为了追求最大的经济利益，便尽可能地降低经营成本，减少对医疗设备更新的资金投入。以笔者调查的徐村卫生室为例，就诊地点就设在乡村医生私人家中，医疗房间与家用房间不分，为医疗设备腾不出足够的空间，导致医疗设备更新缓慢，有些甚至达不到国家有关部门规定的应用标准。
2.1.7公卫预防不规范 公共卫生预防是医疗事业的重要工作，但其工作的公益非盈利性，导致村医对公卫工作不积极。采访的村医告诉笔者，公共卫生那时很简单，主要是为婴幼儿注射疫苗。据了解大多乡村医生都有“重医轻防”的思想，对保健预防工作不重视，传染病和卫生安全没有健全的登记报告制度。消毒隔离知识匮乏，定时消毒医疗设备的意识观念不强，也对一些突发的公卫安全事件处置不力。笔者认为公共卫生预防保健工作的不规范是我国新医改中最需要攻坚的一项疑难杂症，没有规范的医疗保障体系，人民群众难以享受改革后所带来的红利。
2.2新医疗改革后
按照中央深化医药卫生体制改革总体部署，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）精神和安徽省卫生厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的指导意见》（皖农卫[2009]80号）文件发文要求，积极推进乡村一体化管理，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足农村群众的医疗需求，实施乡村一体化的卫生室改革已迫在眉睫。笔者以调研的宣州区水阳镇乡村服务一体化卫生室为例，简单阐述医改后在农村地区所带来的改变，使得徐村卫生室在改革中蜕变。
2.2.1监管统一 依据上述文件的精神，规定在乡镇政府的办事处统一成立乡村卫生服务一体化管理领导组织，负责管理村卫生室的统一规划建设，并对村卫生室行使行政管理职责。规定村卫生室的日常管理实行乡镇卫生院领导下的室长负责制，而室长是在有资质村医的从业人员中由乡镇卫生院聘任，并签订任期目标责任书[2]。
2.2.2 业务统一 笔者在查阅相关文件后了解到一体化卫生室主要是两大服务业务，承担公共卫生和一般医疗卫生服务的相关工作。发现以公共利益性质的服务在此次一体化村卫生室管理改革中被提上了重要位置，包括建立居民健康档案、管理孕妇婴幼儿保健系统、登记报告传染病疫情等突发公共卫生事件、随访记录高血压、糖尿病及精神病等慢性非传染病、开展健康教育知识讲座、积极宣传国家各项利民政策。
2.2.3财务统一 一体化卫生室实行自负盈亏、财务核算独立的承担债权债务的体制，乡镇卫生院建立一体化卫生室财务专户，并对其进行财务监管。同时要求乡镇卫生院建立可持续发展基金，该基金来源于各乡村卫生室每月总收入（不包括药品收入）的70%中提取不少于10%的资金，由乡镇卫生院监管使用，又规定基金主要用于村卫生室返还个人投入资金、医疗设备添置维护和人员培训[3]。另外村卫生室的医疗业务收费必须严格按照国家有关部门的收费标准，实行统一价格，并将各项收费标准制表上墙公示，接受农民群众的监督。医改前“私人诊所”以挣钱为目的，把各种费用作为创收手段的历史一去不复返了。
2.2.4药械统一 一体化乡村卫生室的药品管理主要依据《药品管理法》，结合安徽省相关文件，卫生室的购药品种必须符合国家基本药物目录，规定只能在安徽省基本药物采购平台上购药，补充药物的采购不得超过采购总金额的10%，订单由乡镇卫生院统一审核提交，审核合格下单的药品将统一配送到乡镇卫生院，各村卫生室统一到此领取[4]。合理规范的用药制度基本上遏制非法渠道的购药行为，大大降低了使用劣质药品的概率，有效保障了农民群众的人身健康安全。医疗器械设备的管理统一由政府配给，作为政府投入卫生室的固定资产，并由乡镇卫生院和村卫生室分别登记造册和验收入库。
2.2.5考核统一 笔者查阅考核标准是依照宣州区卫生局制定的《乡村医生目标管理考核办法》执行，由乡镇卫生院负责对一体化村卫生室实行年度目标责任考核。考核内容主要涵盖五个方面：①公共卫生服务指标完成情况；②村卫生室医疗服务质量；③执行国家新医改政策的情况；④村卫生室内部机制的管理；⑤所在行政村和农民群众的满意度[5]。一体化村卫生室依据年度考核分值享受不同等级的奖惩，计入个人技术档案，考核结果也决定村医的绩效收入，对考核中不合格的村医实行脱岗培训，连续两年不合格者吊销其营业执照。
3结语
本文是在笔者查阅中央、省市和区县有关新医改政策和乡村一体化卫生室文件，将访谈村医的录音部分转录为文字，并结合现场调查记录整理成文字资料后，最后把归类后的资料提取出来以论文形式发表。当然，研究我国乡村一体化卫生室还需要在调研的基础上持续研究。新医改后的宣州区水阳镇一体化卫生室，使乡村卫生资源得到合理配置，医疗服务行为得到规范，就诊服务水平得到提升，这对研究我国其它地区的一体化卫生室提供了借鉴的样本，对完善我国一体化卫生室管理具有重要的意义。
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参考文献]
[1] 数据来源于宣州区水阳镇徐村数据公报.
[2] 规定来源《宣州区乡村卫生服务一体化村卫生室管理办法（暂行）》.
[3] 数据来源《宣州区乡村卫生服务一体化村卫生室管理实施意见的通知》.
[4] 规定引用《宣州区乡村卫生服务一体化村卫生室管理办法（暂行）》.
[5] 内容来源《乡村医生目标管理考核办法》.
[6] 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）.
[7] 安徽省卫生厅：《关于推进乡村卫生服务一体化管理的指导意见》（皖农卫[2009]80号）.
[8] 石俊仕.村级卫生组织乡村一体化管理的优势、问题及思考[J].中国农村卫生事业管理，1999（5）：16-17.
[9] 严非.乡村一体化的发展、问题与对策[J].中国初级卫生保健，2005（8）：1-3.
（收稿日期：2014-05-21）