摘要：中医临证探讨脾与糖尿病肾病发病的密切关系，从现代医学的角度探讨从脾论治糖尿病肾病的意义，也是辨证结合辨病的过程，达到未病先防、既病防变的目的。现代医家多有从脾论治糖尿病肾病，临床疗效显示具有改善人体内分泌、免疫、循环、血液流变等机体整体状态的现代医学意义。
关键词：糖尿病肾病；从脾论治；现代医学意义
糖尿病肾病在临床上迁延难愈，治疗棘手，以较高的致死率及致残率严重威胁人类健康。现代医者纷纷寻找多个治疗角度，以期提高临床治愈率，提高生活质量。中医临证探讨脾与糖尿病肾病发病的密切关系，脾失健运为消渴的始动因素，脾先病而后经历“脾瘅”—“消渴”—“消肾”的传变过程，脾病日久累肾，变证丛生。现代医家多有从脾论治糖尿病肾病，临床意义是肯定的，临床疗效显示具有改善人体内分泌、免疫、循环、血液流变等机体整体状态的现代医学意义。
1微型癥积学说
在考证古籍文献的论述以及临床观察研究的基础上，以吕仁和教授为代表的现代中医学者提出“微型癥积”学说，并相继以“癥积”学说阐发糖尿病肾病发病机制及治疗原则，有关“癥积”学说的科研实验与临床观察的报道逐渐完善了对糖尿病肾病病因病机及发展预后的认识。吕仁和教授[1]率先提出了糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说，认为糖尿病肾病的病程进展皆因糖尿病日久不愈，气阴耗伤，导致痰、郁、热、瘀内生，阻于肾络，形成微型癥瘕，提出活血化瘀、软坚散结的治法，病理上呈现由瘕聚向癥积的转变，为中医治未病提供了新方向。叶老[2]认为消渴病起因脾气不足，运化失权，精流浊留，水谷不化精微而化为糖性黏滞之邪，属中医湿浊之邪，伤阴耗气，与体内蓄积的湿浊之邪，化为痰瘀，阻于至阴之肾脏，形成微型癥积，正合临床糖尿病肾病肾脏纤维化的病理形态学改变，使得中医宏观癥积理论与现代医学微观检验相结合，以自拟益气软坚方治疗获得良效。何玉华等[3]认为脾虚为糖尿病基础，经历“脾瘅”—“消瘅”—“消渴”的病变过程，脾肾同病，发为糖尿病肾病，基本病机为脾肾亏虚、痰瘀阻络、清浊不分，针对微型癥积阻滞肾络的病理改变，提出健脾固肾、消癥通络、分清泌浊的基本治法。
2胰腺属脾
糖尿病是由于胰岛素的分泌绝对或相对不足以及作用缺陷导致的代谢紊乱疾病，现代医学已证明其发病与胰腺功能失调有密切关系。胰腺是糖尿病发病的中心器官，随着对中医学与现代医学结合的进一步认识，中医学者将胰腺及其功能归为脾的功能系统，从而丰富了五脏脾系藏象学说的内涵。最早在《难经•四十二难》中即有记载：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。主裹血，温五脏，主藏意。”有学者[4]按秦汉时期度量衡制换算，“散膏半斤”约合现代度量衡120g，与胰腺的解剖学描述基本相似。后世医著又有“扁似马蹄”“形如刀镰”“形如犬舌”“状如鸡冠”等对胰脾解剖形态的描述。清代《医学衷中参西录•滋膵饮》中有云“谓其证（消渴）起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。盖膵为脾之副脏，在中医书中，名为散膏，即扁鹊《难经》所谓脾有散膏半斤也（膵尾衔接于脾门，其全体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之关系）”。张锡纯延续了《难经》对脾胰关系的最初认识，“膵”即现代解剖学的胰腺，直言膵为脾之副脏，“膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。消渴病位在膵，可累及脾病，属中焦脾系的系统功能范畴。胰腺是人体具有重要分泌功能的器官，其分泌的多种消化酶，可分解食糜中的营养物质促进人体吸收，并分泌部分激素参与体内水液、营养物质的代谢过程，与中医理论中脾化生、布散精微物质及运达升清调节水液代谢等生理功能相符。有学者认为[5]胰岛素及血糖等重要生理物质当隶属脾化生“精微”之范畴。一方面，胰岛素分泌或作用缺陷，当属脾运化水谷精微功能不足，化生匮源，脾虚为病机关键，精微流注可见尿浊，病久或可及肾，固摄无权，精微流失加重。因此，糖尿病肾病总以脾病亏虚为始动环节，后期脾病传肾。另一方面，糖即甘，脾之味，甘味太过，为脾土过盛，湿邪壅滞，弥漫三焦发为肥胖，是糖尿病的易感因素之一[6]。血糖为食物中的葡萄糖消化所得小分子物质，属脾气化生的水谷精微，是生化气血的物质基础，血糖超标即精微物质的积聚，当责脾失运化、气血郁滞[7]。脾、胰在生理位置上邻近，且生理功能趋向相通，均属脾系藏象学说中的内容，通过探讨脾胰的关系，可以认为，糖尿病肾病的根本病机和始动环节在于脾虚。从脾论治糖尿病肾病，可将治疗着眼于关键的早中期，达到既病防变的目的。
3改善循环
糖尿病肾病复杂的发病机制除遗传因素的参与外，与肾脏血流动力学异常、血糖过高等代谢异常引发肾脏损害、高血压、血管活性物质代谢异常密切相关。糖尿病肾脏损害的进展、恶化与异常的血小板活化和凝血纤溶平衡紊乱密切相关，伴随糖尿病肾病的进展，肾组织纤维蛋白等凝血因子沉积增多、血液循环中凝血活性亢进并伴有纤溶活化，临床糖尿病肾病合并血栓、栓塞性疾病发病率高达10%～40%[8]。糖尿病肾病亦常伴见血脂异常，血液黏滞性增加，加重血液循环异常。以上发病机制均为中医瘀血证提供了客观依据，通过改善血运循环治疗糖尿病肾病确有必要性。古代医家早就认识到瘀血是糖尿病肾病的病因之一，也是其病理产物，以及疾病加重或诱发因素。《太平圣惠方•三消论》有云：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也，斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也。”晚清医家唐容川在其《血证论》中记载因瘀所致消渴为“血渴”一证。脾土居中，鼓运精微，化生气血津液，濡养四方，以保证脏腑发挥正常生理功能，心主血脉，肺朝百脉、主治节，肝主藏血，肾藏精，脾主统血，血液得以不断生成及正常运行。脾化生不足，血脉欠盈，血行缓涩可致瘀；脾气亏虚，统摄无力，血脉往来欠利可致瘀；脾阳亏虚，血脉欠温，血液寒滞可致瘀；湿邪困脾，痰饮内生，痰湿交阻可致瘀；脾湿壅滞，聚为膏浊，黏滞血液可致瘀；痰、湿、浊互结，胶着不移，阻塞脉道可致瘀。现代医者[9]针对糖尿病肾病脾阳亏虚、瘀血泛溢的病机特点，应用温补脾阳、活血利水的治疗原则，有效改善糖尿病肾病患者瘀血丛生的证候特点，论证了从脾论治糖尿病肾病以改善机体血液循环的可行性及有效性。
4增强免疫
有学者[10]从涎唾的性状与分泌量角度探讨糖尿病肾病的病变脏腑及其性质与唾液的关系，认为涎唾为脾肾共同所主，以脾为主，与其生理病理联系更为密切，脾肾阳虚则涎唾多而质稀冷，脾肾阴虚则涎唾少而口干，湿热困脾则涎唾多而口黏腻。现代医学研究证明，唾液具有重要的人体免疫功能，而中医脾肾也不仅仅是指解剖学的形态结构，还包括现代医学免疫、内分泌、神经、生殖、造血等多系统功能。脾气化精、散精，上承津液于口，润唇齿，濡舌窍，脾气健运则唾液发挥正常免疫功能，正合《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》“四季脾旺不受邪”。若脾气亏虚，阴阳失调，或湿邪壅滞困脾，则唾液性状异常，人体抗病能力减弱，外邪易侵，如《脾胃论•脾胃盛衰论》所言：“百病皆由脾胃衰而生也。”现代医学研究已证实，肾脏实质的病理损伤与免疫机制有密切关系，脾运强健，阴阳不损，涎唾分泌充沛而不外泄，可使机体保持正常免疫功能，改善敏感易患体质。
5治未病
通过探讨脾与糖尿病肾病发病的密切关系，脾失健运为消渴的始动因素，脾先病而后经历“脾瘅”—“消渴”—“消肾”的传变过程，脾病日久累及肾病，并发湿、痰、瘀、浊等病理因素，使兼证复杂，变证丛生，结合现代医学微观病理变化，肾脏局部又存在“瘕聚”—“癥积”的病理变化。因此，糖尿病肾病发病全程可视为五脏亏虚，尤以脾肾亏虚为本，湿、痰、瘀、浊为标的发病过程，无消渴则无消肾，消渴总以脾虚为始动环节。中医历来注重预防保健，早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想。《素问•四气调神大论》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”有研究[11]认为糖尿病的并发症以脾胃元气不足、气机升降功能升常、血中伏火为基本病机，文献研究结果显示健脾益气、补益气血是有效的治疗方法。从脾论治可预防糖尿病向糖尿病肾病发展与传变，糖尿病肾病早中期从脾论治亦可预防水肿、蛋白尿、栓塞性疾病等多种并发症，延缓肾脏损伤向终末期肾病的进展，具有重要意义。
6小结
从现代医学的角度探讨从脾论治糖尿病肾病的意义，也是辨证结合辨病的过程，从脾论治，可从不同方面减缓肾脏实质的病理损害，在改善全身症状的基础上，使水肿、蛋白尿、栓塞性疾病病情得到改善。结合现代医学的观点，糖尿病肾病从脾论治，能有效改善机体血液循环状态，降低肾脏实质病理损害的程度，减弱糖尿病高血糖状态引起的高氧化应激反应，并能改善机体免疫功能，增强抗病能力，达到未病先防、既病防变的目的。
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作者：吴健 徐丽 单位：天津市和平区中医医院