李铁军
吉林省四平市伊通满族自治县第一人民医院普外科，吉林四平 136000
[摘要] 甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，而且目前我国的甲状腺癌发病率呈上升趋势，虽然我们还没有掌握甲状腺癌的病因，但调查结果显示，大部分甲状腺癌的恶性度并不高，治愈率较高，而且愈后良好，所以对于甲状腺癌的早期诊断和治疗手段就显得尤为重要。
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关键词 ] 甲状腺癌；发病机制；诊断；治疗
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0137-02
在人体中，甲状腺是重要的内分泌腺，帮助调节机体的新陈代谢，是发病率最高的内分泌系统中的器官。甲状腺癌多发于青壮年，这和一般恶性肿瘤在老年人中多发不同，且甲状腺癌的发病率呈逐年增高的趋势。
1导致甲状腺癌发生的有关因素及发病机制
2.1导致甲状腺癌发生的有关因素
①良性的甲状腺疾病。许多甲状腺癌出现前的甲状腺癌患者都患有其他的甲状腺疾病，这些甲状腺疾病包括有甲状腺良性结节、毒性弥漫性甲状腺肿、散发性或地方性甲状腺肿、自身免疫性慢性甲状腺炎等。
②射线辐射。甲状腺癌的发生和射线辐射有明显的相关性，可以看到甲状腺癌的发病率在原子弹爆炸后的幸存者中明显提高，一些儿童为治疗良性病症而接受了头颈部的放射，这明显提升了甲状腺乳头状癌的患病率，和外放射不同，当儿童尤其是10岁以内的儿童受到放射性碘131及其它快速衰变的放射性碘的内放射，是甲状腺癌的致病因素，在成人中没有见到相同结果。放射线的照射量和甲状腺肿瘤的发病呈线性关系，年龄越小，长时间接触射线，都存在着较高的发病率。
③家族遗传。在甲状腺癌患者中，髓样癌患者有20%存在家族遗传背景，而甲状腺滤泡上皮癌很少有家族史。
④甲状腺癌和碘的关系。增加碘的摄入量可能会增加甲状腺癌的发病率，能够使甲状腺癌组织类型发生变化，减少了滤泡状甲状腺癌的发病率，增加了乳头状甲状腺癌的发病率。在缺碘和富碘地区都有较高的甲状腺癌的发病率，但是有着不同的组织类型，甲状腺乳头状癌是富碘地区多发的，滤泡癌和间变癌在缺碘地区多发。
⑤激素。其一是性激素，研究显示甲状腺癌组织内存在雌激素受体、孕激素受体、雌二醇受体、雄激素受体，其中可以肯定的是甲状腺癌和雌激素受体的联系尤其是甲状腺乳头状癌与其的联系。其二是促甲状腺激素，促甲状腺激素受体在正常人和恶变甲状腺组织中都可以查到，经实验证明甲状腺的正常代谢、甲状腺细胞的生长、DNA的合成都有促甲状腺激素的刺激，而同样刺激着滤泡癌细胞制备FTC133细胞。
此外，抗甲状腺药物可能和甲状腺癌的发生有关。
1.2发病机制
和其它的肿瘤类似，甲状腺癌的发生、演化和癌基因及抑癌基因有关。甲状腺滤泡细胞肿瘤和结肠肿瘤，两者都有一个多基因参与、多步骤的类似的癌变过程。如果有射线辐射或其他事件影响到甲状腺滤泡细胞时，癌基因会发生重排，但是滤泡细胞的恶性变还不会出现，当癌基因突变发生在此基础上时，会使克隆性得以进一步的发展，导致出现了恶性变，乳头状甲状腺癌便形成了。如果此时出现抑癌基因的缺失，就会使未分化癌由乳头状甲状腺癌转变而形成。基因表达的改变和DNA甲基化异常会在癌变的过程中出现。在甲状腺癌发病的过程中，除相关的癌基因或抑癌基因外，以血管内皮细胞生长因子家族为首的有一些细胞因子同样在起作用。血管生成因子中以血管内皮细胞生长因子为代表，直接促进血管内皮细胞生长或使血管的通透性增加，基质两种方式提供给了成纤维细胞与内皮细胞生长，促进了肿瘤血管的形成。
2甲状腺癌的分类
①乳头状癌。是一种恶性上皮细胞肿瘤，由滤泡细胞分化、有典型的乳头滤泡结构以及核特征性改变，可分为混合性甲状腺癌和单纯性乳头状癌。这是临床最常见的类型，其恶性程度轻，分化度高。大多数的病例表现为有一无痛肿块在甲状腺区，而较少出现其他症状，由于它病变的过程缓慢，有很长的病程，致使就诊的时间被延误，病程都有5~10年。有的甲状腺原发灶小，不易发现，形成隐癌。有的形成囊性肿物，被误诊为先天性囊肿。
②滤泡细胞癌。有滤泡细胞分化的恶性上皮性肿瘤，没有乳头状癌的诊断特征，较乳头状癌少见，其恶性度高于乳头状癌，和甲状腺腺肿相似应细致鉴别。在包膜外的腺体组织或血管中常有癌细胞侵入，因此区别滤泡状腺瘤和腺癌的一个重要依据是看包膜是否完整。其生长缓慢病程长，多为单个有时也为多个原发灶。少见单纯的甲状腺滤泡状癌，多为夹杂乳头状癌而形成的混合类型。
③未分化癌。在临床较少见，是高度恶性的肿瘤，对邻近的组织侵犯迅速，并且出现全身广泛转移。瘤体生长迅速，无完整包膜，广泛浸润生长。巨大的甲状腺肿块可使颈部严重畸形、疼痛，会引起声音嘶哑、吞咽困难、呼吸窘迫。患者会因肿瘤压迫气管而引起窒息死亡。
④髓样癌。是发生在甲状腺滤泡旁细胞的癌变，属于中度恶性肿瘤，在间质中存在淀粉样物质沉着，所以也称其为淀粉样间质髓样癌。分为散发性，其病灶位于一侧腺叶；和家族性，常发生在双侧腺叶。其质地较硬、呈圆形或椭圆形结节，没有乳头状及滤泡状癌的特征，一般无包膜，易侵犯甲状腺内淋巴管。
3甲状腺癌的诊断
3.1病史和症状方面
早期的甲状腺癌大多没有明显症状，对于任何年龄患者出现的甲状腺肿大或结节，都要重视起来。要仔细询问患者的病史，是否有家族史、头颈部及上纵隔放射史，碘的摄入情况，是否有腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低等甲状腺髓样癌的症状。颈部触诊要仔细扪诊肿块的形态，通常的癌结节是圆形或椭圆形，呈现不规则形态，表面不平，没有显著的压痛感，质硬，出现组织粘连而活动度差或固定，注意淋巴结转移出现的淋巴结肿大。
3.2实验室诊断
包含甲状腺功能检查，其中最主要的是对血清TT3、TT4、TSH、FT3和FT4的测定，除此之外有时还需要对TPOAb、TGAb或TSAb进行检测。通常，甲状腺癌症患者是不会存在甲状腺功能异常的现象，但也不排除有些甲状腺癌会伴随甲状腺功能亢进的情况。当肿瘤发生出血或坏死的情况时，患者也有可能出现一过性甲亢，甲状腺功能检查也有助于医生的诊断；还包含血清甲状腺球蛋白测定，这是诊断甲状腺癌症的必要必要手段，但也要注意，有时候良性甲状腺疾病患者也会出现血清Tg水平异常的现象，而且如果甲状腺癌症患者存在正常甲状腺组织这时其血清Tg水平也会升高，但当这些正常的甲状腺组织被消除后，也就是已经治愈的患者体内应该只存在低浓度或检测不出Tg，这时血清Tg的检测主要用于疾病随访或判断分化型甲状腺癌症患者的复发；除些之外血清CT水平的测定也是术前诊断的一个必要环节，它将预示着肿瘤的发生、复发和转变。
3.3影像学检查
①B超和彩色多普勒超声检查是一种简便、快捷、无损伤而且可重复对比的一种检查方法，随着科技的不断发展使彩色多普勒得到了广泛的应用，这也大大提高了诊断甲状腺癌症的准确率。在检查时，超声图像存在边界形态欠规则，无包膜现象，同时肿块呈现低回声、后方回声衰减现象，内部还出现细小的钙化点现象，而且内部血流供应丰富，还存在高阻力型血供现象，有时还存在劲部转移性淋巴结肿大现象等其中四种现象同时出现时，则检查者患甲状腺部癌的机率较大。
②CT扫描能够清楚地显示检查者的甲状腺，当其甲状腺组织发生变化或癌变时，其组织中的含碘量将呈下降趋势，这表明检查者的储碘细胞已经被破坏，在CT图像中也会有相应的表现，其病变区呈现低密度区，特别是螺旋CT扫描它能够快速地形成高质量三维图像，这也是判断甲状腺病变的一种简单、有效的手段。
③还可以通过MRI多方位成像来断定肿瘤的具体位置，这种方法具有扫描面广、软组织分辨率高的优点，能够突出显示出肿瘤组织的信号变化，通过用于监测术后甲状腺患者的复发和转移。
④核素显像是应用特殊的显像装置通过探测放射性碘所发出的Y射线分布情况，形成核素分布图，这样就可以了解到患者甲状腺的基本情况。核素检查常用药物也包括多种，其中由于99Tc-MIBI的显像方法简单、成像质量好而且对检查者应用的辐射剂量少，使其成为临床应用较为广泛的一种甲状腺显像手段。
⑤FNAB是术前诊断甲状腺疾病的一种最好的检查方法，而且对于检查者来说其创伤较传统组针穿刺要小，较容易被患者接受。目前临床诊断时通常会通过B超引导来进行FNAB检查，这样不仅能够有效地减少并发症的发生还能够提高检查的成功率。
4甲状腺癌的治疗
4.1手术治疗
不同类型的甲状腺癌其采取的治疗方法不同，大部分学者认为分化型甲状腺癌应该以手术治疗为主，其他治疗方法辅助治疗，要根据患者的实际情况，当诊断患者无明显手术禁忌证时应及时对患者的原发灶和颈部转移灶进行彻底的清除，尽量彻底地根治肿瘤。同时在手术中要对患者的颈部淋巴结进行仔细的探查，当发现为转移阳性者时要对其进行及时的清除，而当检测患者颈淋巴结呈阴性时要根据实际情况来决定是否实施清除术。随着科学的不断发展，由于内镜手术拥有切口小、术后并发症机率小等优势逐渐引起医学界的关注和重视；对于髓样癌患者也是以手术治疗首选，由于髓样癌的转移早、影响大，所以早期诊断和彻底手术治疗显得尤为重要，对于病灶多发或范围较大的患者建议为其实施甲状腺全切或次钱切除术，同时要根据患者颈部淋巴结果的实际情况来判断是否实施淋巴结清除手术。对于未分化的甲状腺癌由于其病情发展比较迅速而且其恶性程度也较高，大多发现时患者已处于晚期，运用手术通常会在短期内复发，很难彻底根治，所以通常在术后还要采取放化疗的综合治疗法。
4.2药物治疗
乳头状癌和滤泡状癌的部分肿瘤细胞内存在促甲状腺激素受体，应用甲状腺激素抑制垂体产生促甲状腺激素，有可能抑制这两种类型甲状腺癌的生长。使用新鲜甲状腺提取的甲状腺片有明显的蓄积作用；左旋甲状腺素钠的使用要根据个体的耐受程度进行差异化给药。
4.3放射性治疗
使用放射性碘131来治疗分化型甲状腺癌，清除术后残留的甲状腺组织，针对转移灶要进行多次阶段性的大剂量碘131治疗，对手术治疗乳头状癌和滤泡状癌不耐受的患者可直接选用碘131治疗。
4.4基因治疗
对患者细胞中有缺陷的基因使用DNA重组技术进行修复，使细胞正常的功能得以恢复，实现疾病的治愈。目前甲状腺癌的基因治疗策略有，重新表达NIS，使摄碘能力得到大幅提高，提升碘131的治疗效果；免疫基因治疗，导入基因使肿瘤细胞的免疫原性增强，或使免疫细胞的抗原呈递和识别能力得到提高，致使肿瘤细胞的杀伤能力得到提高，实现预防或治疗的目的；自杀基因导入治疗，将其导入细胞后，会产生有毒性的物质，使DNA的合成受到抑制，达到破坏肿瘤细胞的目的。
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（收稿日期：2014-07-07）