【关键词】医患沟通；标准化病人；肿瘤专业医学生
医患关系是一种特殊的社会和人际关系，是当前一个极为敏感的社会话题。近些年来，医患纠纷增长迅速，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足，良好的医患沟通能力有助于改善紧张的医患关系[1]。国际医学教育专门委员会在其制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中把沟通技能列为七大领域之一[2]。培养医学生医患沟通能力，无论对其目前的学业，还是未来的职业生涯，都将是必要、有益的。标准化病人（SP）是指经过标准化、系统化培训后能准确表现患者实际临床症状的正常人或患者，经过培训后能扮演患者、评估者和教师3种角色，广泛运用于实习医生、轮转医生的临床技能培训。本研究旨在探讨标准化病人的运用在肿瘤专业医学生临床医患沟通能力培养中的模式及意义。
1资料与方法
1.1一般资料
笔者所在医院2015年1月-2016年12月肿瘤方向三年制研究生共60人，已学习相关普通公共课程、基础医学课程及部分临床专业课程。随机分为两组，每组30人，分别为试验组和对照组。两组学生基础医学理论课成绩、年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教学内容在医生办公室与患者及家属进行谈话沟通，内容包括恶性肿瘤病情确诊后告知及化疗前医患沟通。
1.2.2教学方法（1）“标准化病人”培训。培训对象选取昆明医科大学第三附属医院内科教研室医师，具有肿瘤内科医师资格及丰富的临床经验，从事肿瘤内科疾病的日常诊治工作。培训的内容涉及心理学知识的培训和角色扮演两个部分。（2）试验教学过程。试验组在带教老师指导下与SP反复进行情景模拟恶性肿瘤病情确诊后告知及化疗前医患沟通。对照组采用医患沟通理论授课，教材选用人民卫生出版社《医患沟通（第二版）》。两组均授课8课时共320min。培训前后分别由带教老师使用SEGUE量表对学生沟通能力进行测试评分。（3）评分标准。该量表5个维度，分别为沟通启动、信息收集、信息给予、理解患者及沟通结束，共25个子项目。总分25分，评分标准：沟通内容项（量表的第1～4、6～11、16～18、20～21、24～25项）只要出现1次就给分；沟通技巧项（量表的第5、12～15、19、22～23项）只要有1次没有做到就不给分。得分越高，意味着该学生沟通技能越好。评分标准按照量表要求，学生完成沟通内容就给分，没有做到就不给分。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组培训前SEGUE量表评分总分比较差异无统计学意义（P=0.936）。对照组传统医患沟通理论教学前后，评分略有提高，但差异无统计学意义（P>0.05）。试验组培训后总分提高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。试验组中沟通启动、信息收集、理解患者、沟通结束4个维度单项评分培训后均有提高，差异有统计学意义（P<0.05）；信息给予评分比较差异无统计学意义（P=0.086）
3讨论
肿瘤患者一旦出现症状就医，最关心疾病确诊及下一步治疗将面临的副作用及经济负担，由此带来许多心理不良影响，如抑郁、焦虑，角色的改变、社交能力的下降、躯体功能的改变，生活质量明显下降等[3]。同时，癌症作为一种重要的负性生活事件，也给家属造成极大的心理刺激[4]。长期不良的心理又可加重病情恶化与肿瘤扩散，进一步导致患者生命质量下降[5]。现有研究证明，心理支持和手术、化疗等治疗手段在癌症临床治疗和康复中有着同等重要地位[6]。因此针对患者最关心的确诊及治疗的相关问题加强医患沟通，充分向患者及家属交待病情变化及预后，给予适当的心理支持对医患关系、保证检查及治疗顺利进行至关重要。
国内尽管早在多年前高等医学院校就引进了SP，但是，由于医学教育中对SP的认知度不高，在日常临床医学教育过程中使用十分有限，国内职业的SP数量很少，且质量和队伍的稳定性并不尽如人意[7-8]。肿瘤标准化病人即选择有肿瘤专业知识的临床医生经过一定的规范化训练，模仿患者的临床症状、体征、病史和心理状态，为学生提供了练习医患沟通临床技能的机会[9]。本研究选择具有肿瘤内科医师资格及丰富的临床经验的医师担任，通过标准化病人医学心理学知识的培训，结合日常工作经验，能准确地把握患者听到肿瘤确诊及进一步治疗、预后不佳等坏消息的自然反应，即对表现出来的震惊、恐慌、哭泣、否认、晕厥等心理和行为现象进行逼真的模拟表演。医患沟通SP模型建立可反复运用于临床教学，避免患者参与教学伦理问题，引导学生结合医学专业知识与患者建立良好沟通，一方面解除患者及家属抑郁、焦慮等不良情绪，一方面取得相互信任，顺利开展医疗诊治工作。
本研究试验组采用肿瘤方向研究生反复与SP进行情景模拟恶性肿瘤病情确诊后告知及化疗前医患沟通。培训前后采用SEGUE量表作为评价方法，能够评价学生解决临床问题的能力，利于培养良好职业态度、行为举止和人际沟通技巧。结果提示通过SP模型运用于医患沟通教学后，肿瘤专业医学生医患沟通技能较传统培训模式整体提高（P<0.001），其中通过与SP反复进行情景模拟学生在沟通启动、采集信息、理解患者、沟通结尾4个方面得到明显改善（P<0.05）。信息给予培训后无明显改善（P=0.086），考虑与医学生专业理论知识结构及临床经验相对欠缺有关。传统理论讲授是以知识为中心，教师为主导，要求课堂内所有学生接受完全相同的理论知识和教学过程，学生很少有机会讨论及反馈。通过SP进行医患沟通情景模拟，同时予SEGUE量表作为评价，使肿瘤医学生不断积累医患沟通实战经验，通过评价及时发现每位学生沟通中存在的问题并提出解决方案，更有利于提高沟通能力。
目前我国已步入老龄化社会，恶性肿瘤患者的绝对数也逐年增高。“肿瘤标准化病人”的教学方式，以角色模拟、真实场景与患者沟通的实践技巧训练，有助于解决临床教学资源不足和患者不配合的情况，同时标准化病人可以客观评估和考核学生的实际操作能力，教师可以及时提出学生在临床实践中存在的不足和问题，并予以正确指导。目前，标准化病人的应用仍受到资金和时间投入的限制而无法得到广泛应用，但其应用在临床带教中十分符合当前临床医学发展现状，值得加强应用。
作者：涂长玲等