黄世华
昭通市第一人民医院普外科，云南昭通 657000
[摘要] 目的 分析研究回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术的处理方法以及难点。方法 选取于2010年10月—2013年10月间来该院接受治疗的结肠癌患者共600例，对其临床资料进行回顾性分析，随机分为对照组和观察组每组患者300例，对照组采用开放手术方式右半结肠根治疗术，观察组采用在腹腔镜辅助下的右半结肠根治术进行治疗。遵循肿瘤处理的相关原则，从内测入路，对相应的血管进行结扎操作，清扫患者的淋巴结，同时通过小切口在患者的腹腔外行切除吻合。 结果 两组患者的手术情况进行比较，观察组患者在手术时间为（150.2±12.2）min、术中出血量（40.1±2.0）mL、住院时间（7±1）d，均优于对照组，且P<0.05，差异有统计学意义。结论 右半结肠根治术的后腹膜切开点需要进行正确的选择，是为了有效的分离融合筋膜间隙以及肠系膜上静脉游离；主治医生需要正确全面的了解、熟记全结肠系膜的切除以及胃结肠干的解剖和变异，主要是为了规范、顺利的进行手术，同时也是为了有效的减少手术过程中患者的出血量。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 右半结肠切除术；腹腔镜；结肠癌；全结肠系膜切除
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０088-02
与传统的结肠根治术相比，腹腔镜辅助下的右半结肠根治术采用内测入路的方式能够跟家开阔的看清患者的腹腔内部，明确解剖的层次；但是同时该种方式清扫的淋巴结涵盖的范围较广、解剖血管较为复杂且手术过程中患者极易出血，因此医生较难熟练掌握。为了正确选择右半结肠根治术的后腹膜切开点，该院于2010年10月—2013年10月间在腹腔镜辅助下为600例右半结肠癌患者从内测入路进行右半结肠切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来该院接受治疗的结肠癌患者共600例，随机分为对照组和观察组每组患者300例，对照组采用开放手术方式右半结肠根治疗术，观察组采用在腹腔镜辅助下的右半结肠根治术进行治疗。观察组：男性患者270例，女性患者30例，最小年龄为29岁，最大年龄为73岁，平均年龄为（52.6±8.3）岁。对照组：男性患者269例，女性患者31例，最小年龄为30岁，最大年龄为75岁，平均年龄为（52.9±8.5）岁。600例患者中130例患者的首发症状是腹部疼痛；400例患者主要表现出贫血，血红蛋白的含量70～100 g／L；10例患者主要表现出腹部有明显的不适感；其余60例患者在常规体检时发现右半结肠发生病变。600例患者中有80例患者能够触摸到右侧腹部的肿瘤。600例患者在手术之前均经过肠镜以及腹部CT检查，确诊为结肠癌。其中380例升结肠、盲肠癌，220例肝曲结肠癌；均为单发肿瘤，肿瘤长度在3~8 cm之间，平均长度为5 cm。术前临床分期：190例cT2N0M0，120例cT3N1MO，160例cT4aN1MO,30例cT4aN2MO。100例患者的CEA升高为80到15 μg／L。两组患者在一般资料方面，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究对象选择标准
患者年龄在18~75岁之间，术前手术分期T2~4aN0~2MO；肿瘤大小≤8 cm，且预计会实行根治性的右半结肠切除术，同时手术前患者的ECOG的体力状态评分在0~1级。
1.3 治疗方法
对患者进行全身麻醉，使患者呈仰卧位，头高足低呈15到30度。气腹保持在12~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A孔：位于脐下边缘5 cm处，向内放置10 mm的套针，放入腹腔镜头；B孔：位于左锁骨中线脐上5 cm处，向内放置12 mm的套针，B孔作为主操作孔；C孔：左锁骨中线脐下2 cm处，向内放置5 mm的套针，C孔作为本次操作的副操作孔；D孔：右下腹麦氏点出，向内放置5 mm的套针；E孔：右锁骨中线脐上5 cm处，向内放置5 mm的套针，D孔与E孔作为助手操作孔。主刀医生站在患者的左侧，扶镜助手站在患者的两腿中间，助手站在患者的右侧。腹腔镜呈30°，对腹腔进行常规探查，检查腹壁、盆腔以及肝脏是否有转移病灶。仔细查找病变的部位，明确肿瘤的大小以及位置，查看肿瘤与周围组织器官的关系，明确肠系膜淋巴结的情况，判断腹腔镜手术是否可行。调整患者的体位，使之向左侧倾斜15°，将手术视野暴露出来，将回结肠血管拉起，在该血管平面下方2 cm处将右半结肠系膜切开，进入到融合筋膜间隙中，沿着回结肠血管朝向肠系膜上的静脉方向分离，直至血管表面。沿着静脉的表面将后腹膜切开，并且向头部解剖，直至胰腺的下方边缘，解剖结肠中的血管。在此过程中，可以从远处向近处依次对回结肠动静脉、右结肠动静脉、胃结肠静脉干的胃结肠经脉结肠支、结肠中动脉右支进行切断结扎。此时树立离断右半结肠系膜血管，同时顺利清扫完毕肠系膜血管根部淋巴结。钝性加锐性沿着杰氏筋膜以及toldt筋膜二者之间的分离，将十二指肠以及右侧输尿管暴露出来同时起一定的保护作用，切除胰头十二指肠前筋膜以及toldt筋膜，将结肠系膜前后叶进行完整的切除，对系膜内的淋巴脂肪组织进行清扫。在回盲部将侧腹膜切开，直至结肠肝曲。在胃血管弓下打开胃结肠的韧带，将右侧大网膜切除，同时切开肝结肠韧带，此时完成所有腹腔镜下的相关操作。在右侧腹直肌处开一个4~6 cm的小切口，作为保护切口，在体外切除包括结肠系膜、肿瘤以及足够多肠段的右半结肠，然后进行回肠结肠的吻合手术，在右结肠的旁沟处放置引流管并从D孔引出来。
1.4 统计方法
在进行该次实验研究过程中，利用统计学软件spss15.0对数据进行分析，计量资料利用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组300例患者手术均顺利完成，没有中转开腹。手术持续时间在136~200 min之间，平均手术时间为150 min。手术过程中共出血15~200 mL，平均出血40 mL。辅助切口长度在4~7 cm之间，平均切口长度为5 cm。患者手术后住院时间为6~9 d，平均住院时间为7 d。两组患者的手术情况进行比较，观察组患者在手术时间为（150.2±12.2）2 min、术中出血量（40.1±2.0） mL、住院时间（7±1）d，均优于对照组，且P<0.05差异有统计学意义。见表1。
术后病理：200例低分化腺癌，240例中分化腺癌，160例黏液腺癌。共清扫淋巴结120~250枚，平均清扫淋巴结170枚，600例患者中有20例患者手术后切口发生液化感染，经过换药后切口愈合，其他患者的手术切口或是穿刺口均无感染现象也无并发症，观察组300例患者中有10例患者手术后切口发生液化感染，其他患者的手术切口或是穿刺口均无感染现象也无并发症，也没有腹腔感染以及肠漏。对100例患者随访6~24个月，平均12个月，20例患者发生肝转移，剩余80例患者肿瘤没有转移也没有复发。这样的研究结果与包炎毅[5]结果相似，具有可靠性。
3 讨论
在腹腔镜的辅助下进行的右半结肠根治术是腹腔镜结肠切除术中难度偏低的一种手术方式，但近年来，医疗界进一步提高了D3根治术的相关要求，同时对于腹腔镜手术的相关技术进行了进一步的规范，导致腹腔镜辅助下右半结肠根治术的难度开始逐渐高于直肠癌手术。腹腔镜辅助下根治性的右半结肠切除术比腹腔镜下的直肠癌根治术的手术分离范围有所扩大，清扫的淋巴结范围也比较广，需要处理的血管进一步增加，且右半结肠的相关血管的变异比较大，大大的增加了手术的难度，所以相比直肠癌手术而言，腹腔镜复制型的右半结肠根治术的开展更加缓慢，且难以轻易被掌握。
腹腔内广泛致密粘连、肿瘤巨大、肿瘤已有转移、局部解剖不清导致暴露困难或操作困难出血是常见中转开腹原因[5]。虽然，在腹腔镜辅助下的根治性的右半结肠切除术也同样会存在中转开腹率，但是我们以此为标准选择本次的研究对象：患者年龄在18~75岁之间，术前手术分期T2~4aN0~2MO；肿瘤大小≥8 cm，且预计会实行根治性的右半结肠切除术，同时手术前患者的ECOG的体力状态评分在0~1级。
在进行该次研究过程中，观察组300例患者手术均顺利完成，没有中转开腹。手术持续时间在136~200 min之间，平均手术时间为150 min。手术过程中共出血15~200 mL，平均出血40 mL。辅助切口长度在4~7 cm之间，平均切口长度为5 cm。患者手术后住院时间为6~9 d，平均住院时间为7 d。两组患者的手术情况进行比较，观察组患者在手术时间为（150.2±12.2）2 min、术中出血量（40.1±2.0）mL、住院时间（7±1）d，均优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。
右半结肠根治术的后腹膜切开点需要进行正确的选择，是为了有效的分离融合筋膜间隙以及肠系膜上静脉游离；主治医生需要正确全面的了解、熟记全结肠系膜的切除以及胃结肠干的解剖和变异，主要是为了规范、顺利的进行手术，同时也是为了有效的减少手术过程中患者的出血量。除此之外，主治医生应当熟练严谨的掌握手术的相关适应证，医护人员进一步加强手术的配合默契，以最终发挥腹腔镜手术恢复快、出血少、并发症少且住院时间短的相关有点。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 邢国庆，王瑞军.腹腔镜辅助下30例老年患者结肠癌根治术的临床分析[J].包头医学院学报，2010，26（1）：78-79.
[2] 丁卫星,程龙庆,杨平.腹腔镜下全结肠切除治疗多原发结肠癌3例[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：147-149.
[3] 王伟，罗立杰，郑燕生，等.肥胖患者腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术不同入路效果比较[J].广东医学，2011，3（23）：3106-3107.
[4] 钟先荣，卢榜裕，孔勇，等.单极电(凝)刀腹腔镜辅助右半结肠切除术入路探讨[J].广西医学，2010，32（12）：1531-1532.
[5] 包炎毅，阎波，朱雯怡，等．腹腔镜辅助右半结肠切除术21例报告．中国微创外科杂志，2008，8(5)：399～400．
[6] 马冰，杜晓辉，夏绍友.回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术24例报告[J].中国微创外科杂志，2013,13(6):481-484.
[7] 林峰，李勇.腹腔镜右半结肠癌根治术[J].中国实用外科杂志，2011,31(9):861-866.
[8] 张忠涛，杨盈赤.结直肠癌手术的质量控制标准: 从 TMF 到CME-新的概念带来临床治疗效果的进步[J].中国实用外科杂志，2012,32(1):5-8.
[9] 陈小五，朱达坚，剧永乐.以回结肠血管为标记的右下入路法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术[J].中国微创外科杂志，2012,12(12):1059-1062.
（收稿日期：2014-06-05）