王 璇1 王 昕2
1.沈阳医学院附属中心医院重症医学科，辽宁沈阳 110024 ；2.沈阳市铁西区中心医院，辽宁沈阳 110024
[摘要]目的 对ICU中心静脉导管相关性感染的危险因素和干预进行探讨和分析。方法 对该院2012年12月—2013年12月ICU病房收治的行中心静脉置管术360例次患者作为研究对象，其中发生导管感染患者78例，对他们的临床特点、危险因素和干预的关系进行研究。结果 ①ICU中心静脉导管相关性感染总的感染率为：21.67%，其中股静脉、颈静脉和锁骨下静脉插管的感染率分别为33.33%、21.18%和18.60%，其中股静脉置管最高，锁骨下静脉最低（P<0.05）。② 置管术后第1、2、3、4周末期时的感染率分别为13.33%、18.46%、24.76%和30.77%，结果显示导管留置的时间越长，感染发生率越高（P<0.05）。③单腔导管留置感染率为16.67%，显著低于双腔导管留置的33.33%。④导管留置后78次的感染中有38次为革兰阳性菌感染，感染率为48.71%，有27次为革兰阴性菌感染，感染率为34.61%，有13次为真菌感染，感染率为16.67%。结论 严格中心静脉置管各阶段的管理，提高患者机体免疫力，缩短置管时间，加强医护人员手卫生的管理和穿刺部位消毒，对降低中心静脉置管相关性感染的发生具有非常重要的作用。
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关键词 ICU；中心静脉导管；相关性感染；危险因素
[中图分类号]R472[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0026-03
Analysis and Intervention Study on Risk Factors of Venous Catheter-related Infection in ICU Center
WANG Xuan1 WANG Xin2
1.Intensive Care Unit （ICU）， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China；2 Shenyang Tiexi district Central Hospital， Shenyang 110021， China
[Abstract] Objective To explore and analyze the risk of venous catheter related infection factors and intervention of ICU center. Methods 360 cases of patients who were treated by central venous in our hospital in 2012 December -2013 year in December ICU ward catheterization were involved as the research object. The incidence of catheter infection were 78 cases， who were studied the relationship between clinical characteristics、risk factors and intervention. Results The total CRI was 21.67%， and the femoral vein， jugular and subclavian vein catheter infection rates were 33.33%， 21.18% and 18.60% respectively. The infection rate of femoral vein catheterization was maximum， well the rate of subclavian was vein minimum（P<0.05）. After the CVC， the rate of CRI was 13.33%， 18.46%， 24.76% and 30.77%， when it was in the end of the first second thirdly and fourthly week（P<0.05）. The single lumen catheter infection rate was16.67 %， which was significant different to the double lumen catheters 33.33%. The gram positive bacteria， gram negative bacteria and fungi infection rates were 48.71%， 34.61% and16.67% respectively（P<0.05）. Conclusion Strict central venous catheter each stage management of patients， improve immunity， shortening the time of catheter， strengthen the disinfection of hand hygiene of medical staff management and the puncture site， is very important to reduce the central venous catheter related infection has occurred role.
[Key words] ICU； Central venous； Catheter related infection； Risk factors
[作者简介]王璇（1980.8-），女，辽宁沈阳人，主管护师，硕士研究生，从事重症医学科工作。
目前，随着我国医疗技术的不断发展，在对ICU内的危重症患者进行治疗时，中心静脉置管已经成为治疗的主要方式，是对患者进行血流动力学监测、输液、静脉营养支持和维持急救通道的主要途径，也是导致患者出现感染的重要因素[1]。导管的相关性感染（以下简称CRI）是ICU治疗过程中使用中心静脉导管（以下简称CVC）插管之后一种比较常见的并发症。通常情况下，导管类型、插管的部位、留置的时间等都是导致ICU患者在医院内出现CRI的重要原因。单荣芳等人的研究[2-3]发现，ICU内存在各种感染的高危因素，其院内感染的发生率比普通病房高2～4倍。而且因为它的病原菌大部分属于难治性的耐药菌，所以不仅增会加患者医药费用，延长住院时间，还会增加病死率，加重患者的医疗负担[4-6]。该研究对2012年—2013年12月间该院360例中心静脉置管病例进行研究，探讨ICU中心静脉导管相关性感染的危险因素和干预策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院在该院ICU住院并行中心静脉置管术360例次的患者作为研究对象，其中男258例次，女102例次，年龄在12~81岁之间，平均年龄为（57.3±8.2）岁。插管的部位，60例次为股静脉插管，85例次为颈内静脉插管，215例次为锁骨下静脉插管。导管留置的时间，60例次在1周以内，130例次在1~2周内，105例次在2~3周，65例次超过3周。留置导管的类型，252例次为单腔留置导管，108例次为双腔留置导管。
1.2 一般方法
（1）插管方法 ①根据患者的病情稳定状况，在锁骨下、颈内和股静脉等部位进行深静脉插管，置管处均使用缝合方法固定。②局部以无菌透明敷料覆盖。③采用广东百合医疗科技股份有限公司生产的ABLE （艾贝尔）单腔、双腔中心静脉导管。（2）护理干预方法 ①中心静脉导管在使用的前后均需要对正压接头的接口处进行严格消毒，并以无菌生理盐水5~10 mL对中心静脉导管进行冲洗。②敷料每周更换2次，并且保持敷料干净、整洁，无渗血和渗液现象。③正压接头每7 d更换1次，并进行严格消毒，局部使用0.5%碘伏进行擦拭消毒。④中心静脉导管敷料应用3M公司透明敷贴，以便清楚观察到局部皮肤变化。（3）感染处理。如果怀疑患者发热是由于导管所致，则应马上采集患者血样进行培养，并对其中的白细胞进行检测和分类。导管拔出之后，使用无菌剪刀在中心静脉导管的末端减掉3 cm左右，将减掉的部分置入无菌试管内进行常规细菌培养，若培养细菌呈阳性则需进行药敏试验，若在72 h之内没有出现细菌生长则为阴性[7-8]。
1.3 感染分类指标
①若患者出现原发性疾病无法说明的寒战、发热、白细胞增高、血培养及导管尖端细菌培养阳性等症状，则为全身感染。②若患者导管穿刺部位出现局部红肿、硬块、炎性分泌物、导管尖端细菌培养阳性、血培养阴性等症状，则为局部感染。③若患者插管的皮下途径出现红肿、压痛，则为静脉通道感染[9]。
1.4 统计方法
所有数据应用spss 19.0软件进行统计分析，利用c2检验分析进行多组间率的比较。
2 结果
2.1 导管的相关性感染
360例次置管术后中有78例次发生了CRI，包括男44例次，女34例次。总感染率为21.67%。
2.2 插管部位与感染情况
60例次股静脉插管中有20例次出现感染，感染率为33.33%；85例次颈内静脉插管中有18例次发生感染，感染率为21.18%；215例次锁骨下静脉插管中有40例次发生感染，感染率为18.60%。其中股静脉置管感染率最高，锁骨下静脉穿刺的感染率最低。组间感染发生率差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.
2.3 导管留置时间与感染情况
导管留置的时间越长，感染发生率越高，置管4周的发病率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 留置导管类型与感染情况
单腔导管留置感染率低，而双腔导管留置感染率相对较高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 导管留置后感染细菌的情况
导管留置后78例次的感染中，有38例次为革兰阳性菌感染，感染率为48.71%，有27例次为革兰阴性菌感染，感染率为34.61%，有13例次为真菌感染，感染率为16.67%，各细菌的感染率间差异有统计学意义（P<0.05），见图1。
3 讨论
目前，随着我国重症治疗室，即ICU中的中心静脉导管的应用范围越来越广泛[10]，所以导管相关性感染的发生率也在逐年升高，成为了影响ICU患者治疗效果的重要因素，成了重点关注问题[11]。在该组的研究中发现，插管部位、导管留置时间、留置导管类型等都是导致导管相关性感染的危险因素。为了降低感染率，就需要严格中心静脉置管护理干预，提高患者机体免疫力，缩短置管时间，加强医护人员手卫生的管理和穿刺部位消毒[12-13]。
置管后应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2 d，无菌透明敷料为1~2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范[14]。要保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换[15]。告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24 h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成[10]。紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48 h内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管[9， 16-17]。
该研究显示股静脉、颈静脉和锁骨下静脉插管的的感染率分别为33.33%、21.18%和18.60%，其中股静脉置管最高，锁骨下静脉最低。导管留置的时间越长，感染发生率越高，而徐方林、邹颋等人的研究表明，中心静脉置管时间超过30 d是造成相关性感染的主要为危险因素，与该研究相似。陈杏春、梁亮、林伟等人的研究发现，导管相关性感染中病原菌所占比例最高的为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌等。而本文研究发现：导管留置后78例次的感染中，有38例次为革兰阳性菌感染，感染率为48.71%，有27例次为革兰阴性菌感染，感染率为34.61%，有13例次为真菌感染，感染率为16.67%；与陈杏春等人的研究保持一致。
综上所述，严格中心静脉置管护理干预，提高患者机体免疫力，缩短置管时间，加强医护人员手卫生的管理和穿刺部位消毒，对降低中心静脉置管相关性感染的发生具有非常重要的作用[17-19]。
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参考文献
[1]杨欢. ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展[J]. 中国卫生产业， 2013，10（36）：30-31.
[2]单荣芳， 孙华， 李峰. ICU中心静脉导管相关性感染危险因素的调查研究[J]. 实用临床医药杂志， 2011，15（6）：85-87.
[3]石斌， 李斌， 刘丽平. 中心静脉导管相关性感染的危险因素分析[J]. 中国感染与化疗杂志， 2009，9（6）：451-453.
[4]Lundgren IS， Zhou C， Malone FR， et al. Central venous catheter repair is associated with an increased risk of bacteremia and central line-associated bloodstream infection in pediatric patients[J]. Pediatr Infect Dis J， 2012，31（4）：337-340.
[5]Scales K. Reducing infection associated with central venous access devices[J]. Nurs Stand， 2011，25（36）：49-56， 58.
[6]Chopdekar K， Chande C， Chavan S， et al. Central venous catheter-related blood stream infection rate in critical care units in a tertiary care， teaching hospital in Mumbai[J]. Indian J Med Microbiol， 2011，29（2）：169-171.
[7]王法欣. NICU患者中心静脉导管相关性感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013，23（8）：1788-1789， 1794.
[8]Freire MP， Pierrotti LC， Zerati AE， et al. Infection related to implantable central venous access devices in cancer patients： epidemiology and risk factors[J]. Infect Control Hosp Epidemiol， 2013，34（7）：671-677.
[9]Gao JJ， Wei J M， Gao Y H， et al. Central venous catheter infection-induced Henoch-Schonlein purpura in a patient on hemodialysis[J]. Ren Fail， 2014，36（7）：1145-1147.
[10]王小舟. ICU患者中心静脉导管相关性感染的预防及护理干预策略[J]. 中国实用护理杂志， 2013，29（z1）：123.
[11]徐方林， 邹颋， 李峰，等.重症监护病房中心静脉导管相关性感染集束化预防措施的临床意义[J].中国危重病急救医学，2010，22（9）：559-560.
[12]陈杏春， 梁亮， 林伟. 重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染病原菌及相关因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（2）：192-194.
[13]Deliberato RO， Marra AR， Correa TD， et al. Catheter related bloodstream infection （CR-BSI） in ICU patients： making the decision to remove or not to remove the central venous catheter[J]. PLoS One， 2012，7（3）：e32687.
[14]陈永强. 导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]. 中华护理杂志， 2009，44（10）：889-891.
[15]Ferreira MV， de Andrade D， Ferreira AM. [Infection control related to central venous catheter impregnated with antiseptics： an integrative review][J]. Rev Esc Enferm USP， 2011，45（4）：1002-1006.
[16]Montecalvo MA， McKenna D， Yarrish R， et al. Chlorhexidine bathing to reduce central venous catheter-associated bloodstream infection： impact and sustainability[J]. Am J Med， 2012，125（5）：505-511.
[17]Pohl F， Hartmann W， Holzmann T， et al. Risk of infection due to medical interventions via central venous catheters or implantable venous access port systems at the middle port of a three-way cock： luer lock cap vs. luer access split septum system （Q-Syte）[J]. BMC Infect Dis， 2014，14：41.
[18]Hidalgo TC， Blasco MG. [Central venous catheter associated infection with bacteremia due to Rothia mucilaginosa][J]. Rev Clin Esp （Barc）， 2013，213（3）：174-175.
[19]Panknin H T. [Central venous catheter： risk of infection in pediatric patients][J]. Kinderkrankenschwester， 2013，32（8）：318-319.
（收稿日期：2014-12-26）