王 健
哈尔滨市道外区太平人民医院骨科，黑龙江哈尔滨 150050
[摘要] 目的 研究分析采用人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性情况。 方法 自2012年6月—2014年6月选择10对（20个）新鲜冷冻肩关节标本，将左右侧配对分为两组，分别为解剖重建组和重叠重建组。制作肱骨近端部分骨折模型，并且对解剖重建组标本中的大、小结节按照解剖位置进行复位固定；而对于重叠重建组标本，进行大、小结节与肱骨干重叠方式固定。两组标本固定的方式相同，分别测定肩关节不同外旋和前屈上举角度时大结节与肱骨干之间的相对位移。 结果 在肱骨干外旋至中立位时，重叠重建组标本的平均位移为（3.22±2.92）mm，显著高于解剖重建组标本的（1.81±1.74）mm，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。而两组标本在外旋10°和20°时，平均位移之间差异无统计学意义（P<0.05）。在肱骨干前屈至30°和60°时，解剖重建组的位移与重叠重建组质之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 人工肱骨头置换术后，肩关节被动外旋至中立位时，解剖重建组的大结节稳定程度显著优于重叠重建组，因此在进行人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折时需要适当推迟术后开始被动功能锻炼的时间。
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关键词 人工肱骨头置换术；不同固定方式；稳定性
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（c）－０059-03
人工肱骨头置换术在治疗复杂肱骨近端骨折具有显著的临床效果。但是以目前的医疗技术水平，虽然人工肱骨头置换术对于患者疼痛的缓解具有比较好的效果，但是其最终功能的恢复情况并不能确保得到好的结果[1-2]。患者在术后会出现固定大结节和小结节的失败，从而使置入假体的稳定性因其出现位置不佳而遭到破坏[3-4]。并且患者在人工肱骨头置换术后如果功能恢复差会使得大结节的愈合出现问题，所以人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的情况关键在于大关节的愈合[5]。在该研究中自2012年6月—2014年6月选择10对（20个）新鲜冷冻肩关节标本，分别为解剖重建组和重叠重建组，分别测定肩关节不同外旋和前屈上举角度时大结节与肱骨干之间的相对位移情况，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择10对（20个）新鲜冷冻肩关节标本，将左右侧配对分为两组，分别为解剖重建组和重叠重建组。肱骨干全长、完整的盂肱关节、完整的肘关节、尺桡骨、前臂骨间膜以及下尺桡关节和全部肩胛骨均是需要保留的标本。
1.2 方法
1.2.1 肱骨近端骨折模型制作方法 将冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌在大、小结节上的止点保留，解剖并游离其在肩胛骨内侧缘的起点。向外侧翻转肩胛下肌，接近小结节时需要注意分离显露并且保护前方关节囊，自上而下剪开关节囊，达到孟肱下韧带前束水平，保留孟肱下韧带后束以及其余关节囊完整。对肱骨头进行截骨于确定关节面边缘后，需保护肩袖肌腱的止点在操作时。采用摆锯沿结节面确定的结节间沟垂直于截骨面向远端锯开，直至小结节基底水平。在小结节基底水平垂直于肱骨干长轴将大、小结节由肱骨干近端截骨分离，并对肱骨近端四部分骨折模型进行复制。
1.2.2 人工肱骨头置换与大、小结节重建方法 按照标准手术步骤对人工肱骨头进行置换，采用组件型B-F肩关节假体，按后倾30°置入肱骨假体柄，并用骨水泥将其固定，使假体领部内侧紧贴肱骨干近端内侧骨皮质。将解剖重建组标本中的大、小结节按照解剖位置复位，采用预留在肱骨干近端所钻骨孔中的Ethibond 缝线缝扎固定。对重叠重建组的标本在保证大、小结节与肱骨头假体相对位置正常的前提下，将大、小结节与肱骨干进行重叠方式的缝扎固定。两组标本采用相同的固定方法。
1.3 观察指标
采用自行设计的夹具和加载系统来模拟人工肱骨头置换术后早期肩关节被动活动。并且测定外旋0°（中立位），外旋10°、外旋20°、肩关节前屈30°和前屈60°时的大结节对于肱骨干的平均位移[6-7]。
1.4 统计方法
采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组标本在不同外旋角度时大结节对于肱骨干的平均位移
在肱骨干外旋至中立位时，重叠重建组标本的平均位移为（3.22±2.92）mm，显著高于解剖重建组标本的（1.81±1.74）mm，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。而两组标本在外旋10°和20°时，平均位移之间差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组标本在前屈不同角度时大结节对于肱骨干的平均位移
在肱骨干前屈至30°和60°时，解剖重建组的位移与重叠重建组质之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
人工肱骨头置换术中重建假体过高、者过低或后倾角度不恰当都会对患者手术后功能造成不小的影响，所以大结节的解剖重建是人工肱骨置换术的关键[8-9]。人工肱骨头置换术后的标准康复程序是术后第1天就开始被动活动，术后2周内限制前屈在90°以内，外旋在0°~10°之间[10]。在该研究中，我们依据上述康复程序，自行设计特制的夹具和加载系统，模拟了人工肱骨头置换术后早期肩关节被动外旋和前屈上举[11]。
在Johnson等[12]研究结果中，将16个新鲜冷冻肩关节标本分为解剖重建组和重叠重建组。在肱骨干外旋至中立位时，解剖重建组的平均位移为(1.81±1.75)mm，重叠重建组为(3.23±2.91)mm，差异有统计学意义（P<0.05）。当肱骨干前屈至30°和60°时，解剖重建组的位移与重叠重建组差异无统计学意义（P>0.05）。其与该研究结果相类似，在该研究结果中可以看出，在肱骨干外旋至中立位时，重叠重建组标本的平均位移为（3.22±2.92）mm，显著高于解剖重建组标本的（1.81±1.74）mm，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。而两组标本在外旋10°和20°时，平均位移之间差异无统计学意义（P<0.05）。在肱骨干前屈至30°和60°时，解剖重建组的位移与重叠重建组质之间差异无统计学意义（P>0.05）。可见采用重叠方法对于大结节进行固定虽然增加了骨与骨的接触面积，但是缺少抗外旋稳定性。该研究的局限性在于研究的尸体标本数并不多，由于个体差异所造成测量结果的标准差就比较大。此外，在该研究中并不能够反映出三角肌、胸大肌以及其他重要肌肉在肩关节活动中的作用，所以不能够较为精确的复制真正实体情况下大结节的位移方式和程度。
综上所述，人工肱骨头置换术后，肩关节被动外旋至中立位时，解剖重建组的大结节稳定程度显著优于重叠重建组，因此在进行人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折时需要适当推迟术后开始被动功能锻炼的时间。
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（收稿日期：2014-11-18）