【摘要】 目的 探讨实时三维经胸超声（RT-3DTTE）、经食管超声心动图（TEE）对左心耳血栓（LAAT）的诊断价值。方法 34例LAAT患者， 均于TEE检查前接受RT-3DTTE检查， 采取双盲原则进行结果判断， 以TEE诊断结果为标准， 评价RT-3DTTE对于LAAT的诊断价值。结果 RT-3DTTE的诊断敏感性为71%， 准确性高达74%， 阳性、阴性预测值分别为75%和72%， 观察者间判断保持一致良好（Kappa=0.475， P<0.05）。结论 RT-3DTTE作为一种LAAT诊断方式具有创伤小、无痛且重复性好的优点， 同TEE进行初步比较， 在对比结果中显示出了良好的高敏性和运行预测性。
【关键词】 超声心动描记术；实时三维；左心耳；血栓形成
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.004
Comparative research between real-time three-dimensional transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography for diagnosis of left atrial appendage thrombosis XIAO Yu-xiong， DENG Yun， LIU Chun-gang， et al. Department of Ultrasonic Diagnosis， Guangdong Shaoguan City Yuebei People’s Hospital， Shaoguang 512026， China
【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value by real-time three-dimensional transthoracic echocardiography （RT-3DTTE） and transesophageal echocardiography （TEE） for left atrial appendage thrombosis （LAAT）. Methods A total of 34 LAAT patients received RT-3DTTE before TEE， and their outcomes were estimated under double-blind principle. TEE result was taken as evaluation standard for diagnostic value by RT-3DTTE for LAAT. Results RT-3DTTE showed diagnosis sensitivity as 71% and accuracy as 74%， and its positive and negative predicted values were 75% and 72%. Inter-observer variation showed good accordance （Kappa=0.475， P<0.05）. Conclusion RT-3DTTE contains advantages of small damage， pain free and good repeatability in diagnosis of LAAT. It shows high sensitivity and good predictability in brief comparison with TEE.
【Key words】 Echocardiography； Real-time three-dimensional； Left aurcle； Thrombosis
作为左房胚胎的发育过程中出现的肌性残留物， 左心耳同左肺静脉靠的比较近， 并且其向前延伸的方向为左房前侧壁[1， 2]。 左心耳检查最重要的意义就是判定左心房是否需要实施解剖， 同时解剖存在一定的特殊性， 因此成为左房血栓的高发区域， 此外还是心房颤动（房颤）射频消融术引起体循环栓塞的主要栓子来源部位。左心耳形状似钩， 其中包含着大量的肌小梁， 其有着十分特殊的解剖结构以及功能， 进而引起了血栓的发生[3]。在房颤中， 心房不能进行良好的收缩和舒张， 极易引起左心耳中血液的积压， 这是导致心脏中血栓形成以及体循环栓塞的主要原因之一[4]。因此在术前对左心房、左心耳的超声检查十分重要。当前在射频消融术之前实施检查的方式主要有：经胸超声心动图（TTE）、RT-3DTTE及TEE和多层螺旋CT 以及磁共振等[5]， TEE在对左房及LAAT进行评价中比较常用， 它是无创影像学的检出方法， 但是TEE检查是一种时间长、疼痛性、介入性的超声检查法， 因此疼痛程度小、耗时时间短的检查方法对心脏检查以及手术的实施工作具有重要意义。本研究探讨了RT-3DTTE对于LAAT诊断的价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究选择本院2008年1月～2015年4月收治的34例LAAT患者， 男20例， 女14例， 年龄42～73岁， 平均年龄（51±7）岁， 包括27例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者， 5例阵发性房颤患者拟行电复律治疗， 2例患者病症存在房颤合并脑卒中症状， 上述患者中有17例长期服用华法林抗凝药物。
1. 2 仪器与方法 RT-3DTTE检查使用仪器为GE VIVID E9型号的三维可视探头， 频率2～4 MHz， 在实施TEE检查之前先进行RT-3DTTE检查， 主要方法是多平面全容积成像， 图像的采集主要来自胸骨长轴、大动脉短轴以及心尖四腔观等位置。 TEE检查中的探头主要为7T或9T多平面超声探头， 在食管中下段， 0～180°对左房和左心耳进行连续评价。
1. 3 LAAT超声诊断标准 左心耳的团块影符合：①在相互垂直的超声平面均可见到；②有清晰的边界；③与周围心肌密度不一致；④与周围组织密度不一致。其中符合3条标准诊断为血栓， 符合2条标准为可疑血栓。
1. 4 图像分析 分别采取双盲原则， 由两位独立的超声诊断医师判断， 为了重复血栓诊断的评价， 对本次研究中的34例患者的TEE资料以及RT-3DTTE影像资料进行随机抽取， 并在两位同诊断不相关的医师对患者间的变异性实现观察， 并在1周后对比观察者自身出现的变异。
1. 5 统计学方法 采用spss18.0统计学软件进行数据分析。对两种检查结果的一致性采用Kappa检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
RT-3DTTE检查中全部患者的左心耳都被满意显示， 将TEE对LAAT诊断的结果作为标准， RT-3DTTE的诊断敏感性为71%， 准确性高达74%， 阳性、阴性预测值分别为75%和72%， 观察者间判断保持一致良好（Kappa=0.475， P<0.05）。
3 讨论
RT-3DTTE全容积显像功能， 即广角显示是沿Y轴60°和Z轴60°范围内的三维锥形图像数据集， 并不是简单的广角扫描， 它的组成主要是通过4个15°窄角三维锥形图像数据集， 且该数据集包含了左心耳和左心耳中的全部影像。有学者应用三维超声成像对左心耳复杂的解剖结构进行成像， 表示三维超声能够重建左心耳复杂的内部结构， 观察到的左心耳内部整体结构与解剖结构高度一致[1]。
在对图像进行采集前， 能够在两个相互垂直的二维图像中直观判断全容积显像中的左心耳靶区是否完全， 实现靶区覆盖的全广角显示是主要的优点， 可以对相邻结构和空间解剖关系进行全面的观察， 有效改善了普通二维经胸超声心动图在左心耳大小以及位置变异中出现图像不完全的情况， 实现RT-3DTTE在诊断左心耳的效率， 但是和多平面TEE中的0～180°全面性扫描对比， RT-3DTTE由于出现了采像限制等原因， 可能会出现漏诊。并且， 左心耳中会出现解剖变异（有两叶或多叶的情况发生）或是左心耳的收缩和舒张状态下， 心耳中的血流状态和LAAT出现关系十分密切。TEE同RT-3DTTE技术对比明显存在优势， 在本次研究中的RT-3DTTE检查中有5例患者的LAAT出现漏诊， 其中2例是左心耳顶部的小血栓造成， 另外3例主要是由于RT-3DTTE重建图像分辨率较低， 无法区分血栓和左心耳组织， 进而出现漏诊。二维超声心动图声窗严重影响RT-3DTTE图像的分辨力， 但是TEE不会存在该影响， RT-3DTTE诊断会出现准确性、阳性预测值低等现象。
RT-3DTTE在任意角度、切面中可以观察左心耳的空间解剖结构， 对比普通经胸超声心动图检查， 改变左心耳出现的 “死角现象”， 对RT-3DTTE的LAAT诊断敏感性进行提升。此外， RT-3DTTE在左心耳的血栓诊断中无法具有类似于TEE诊断的“实时化”效果。造成该种情况的主要原因是：尽管RT-3DTTE超声仪有着强大的三维实时显示功能， 但在轨迹球操作下切面并不全， 导致了敏感性的下降。作者的观点认为， RT-3DTTE软件具有后处理功能和条件， 对诊断的有效率实现明显提升。但是后期处理过程中优化图形以及对诊断平面的选择， 存在较强的依赖性， 严重影响着诊断结果的准确性。
RT-3DTTE出现漏诊和误诊的原因， 主要有：①RT-3DTTE在检查中探头位置在左前胸壁， 离左心耳有一定的距离， 超声能量出现衰减进而导致分辨率的降低， 图像不十分清晰， 但是TEE在检查中探头在心脏后方， 和左心耳距离十分接近， 避开了肺气及胸骨造成的影响， 有效提升了分辨率， 实现了对左心耳内血栓的清晰化显示。②RT-3DTTE在假阳性检查中与胸壁薄厚程度、患者是否存在肥胖及肺气等因素有着十分密切的联系， 左心耳图像出现模糊的情况， 其中一部分检测中由于容积效应出现伪像， 造成了左心耳内出现强一些的回声光团， 被误认为是血栓图像。③在一部分新鲜血栓检查中， 由于回声较低， 同心耳中的血液回声十分相似， 在RT-3DTTE分辨率低情况下， 很难被发现。④左心耳中存在梳状肌， 血栓较小， 位置非常隐蔽， RT-3DTTE的探查存在困难， 分辨比较困难， 出现漏诊。
TEE 检查的注意事项有：①在TEE检查中， 多平面探头晶片要进行0～180°的旋转， 在扫查多切面中要保持连续， 全面性的对左心耳图像进行显示， 特别注意体积较小血栓出现漏诊的情况。②鉴别心耳血栓和左心耳内梳状肌， 位置、回声、形态差异有：血栓一般在心耳开口处， 在心耳内壁附着， 新鲜血栓主要是比较低的回声斑块， 机化血栓回声团较强；梳状肌主要显示为稍强回声带， 在心耳壁之间进行连接， 位置在心耳深部， 在TEE 检查中， 要进行多切面的扫描， 尤其是110～135°的扫描切面， 血栓处于团块状， 梳状肌出现2～4 个几乎平行排列的粗线样回声， 两者的鉴别不存在较大困难。
综上所述， RT-3DTTE是一种有着无创、痛苦小、重复性好等优点的左心耳诊断方式， 对比TEE显示出比较高的一致性， 有着良好的应用前景。
参考文献
[1] Roldán FJ， Vargas-Barrón J， Mendoza LL， et al. Anatomic correlation of left atrial appendage by 3-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr， 2001， 14（9）：941-944.
[2] Ohyama H， Hosomi N， Takahashi T， et al. Comparison of magnetic resonance imaging and transesophageal echocardiography in detection of thrombus in the left atrial appendage. Strok， 2003， 34（10）：2436-2439.
[3] Qamruddin S， Shinbane J， Shriki J， et al. Left atrial appendage： structure， function， imaging modalities and therapeutic options. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2010， 8（1）：65-75.
[4] 于慧娟， 姚辉梅， 袁国胜. 经食道超声心动图对左房及左心耳血栓的临床价值. 中国卫生产业， 2014（18）：138-139.
