王志强 王念龙 宋修会
山东省即墨市人民医院神经外科，山东即墨 000000
[摘要] 目的 深入研究“锁孔”微创手术治疗高血压的临床疗效。 方法 回顾性分析在该院进行治疗的52例进行“锁孔”微创手术治疗后高血压脑出血患者。并随机将患者分为两组，分别为锁孔治疗组和常规开颅组，各26例患者。在治疗组按照锁孔手术的要求设计的切口与入路将血肿清除，并与常规骨瓣开颅组进行对比。 结果 在锁孔治疗组中，其手术出血量，输血量以及住院时间比常规开颅组低，通过统计学分析各项指标差异无统计学意义。结论 进行“锁孔”微创手术能够有效治疗高血压脑出血，能够达到常规骨瓣开颅血肿清除术的相同效果。并且手术出血较少，不需要大量输血，进一步缩短了患者住院时间，提高患者的治愈率，降低并发症的发生率及患者病死率，适合在基层医院中广泛应用。
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关键词 ] 锁孔微创手术；高血压脑出血；临床研究
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０060-02
[作者简介] 王志强（1979.7-），男，山东青岛人，本科，主要从事神经外科疾病的诊断与治疗工作。
高血压脑出血又可以称作出血性脑卒中以及脑溢血。在中老年高血压患者中，此类疾病是严重的并发症，发病率较高，发病较急，死亡率较高，严重威胁着中老年患者的生存质量。最近几年来，在国际上对于这种疾病的外科治疗方法较多，但是没有相关医学证据能够说明比内科治疗有效[1]。为深入研究“锁孔”微创手术治疗高血压的临床疗效，该研究主要记录了在2010年6月—2012年6月在该院进行治疗的“锁孔”微创手术治疗高血压脑出血等疾病获得的优异成绩，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对于在该院进行治疗的52例进行“锁孔”微创手术治疗后高血压脑出血患者来说，均诊断为基底节区脑出血，并在发病后的3 d内进行手术。对于治疗组的26例患者来说，进行锁孔手术，其中男18例，女8例，年龄在41~88岁，平均年龄为67.4岁。其中20例患者有明确高血压病史，在手术之前通过GCS评分为5~16分，平均10.3分[2]。血肿量在30~70 mL之间，平均为45.47 mL。CT中线偏移量为3~16 mm，平均偏移量为11.25 mm。患者在手术前对侧肢体功能障碍为：肌力9例患者0~I级，11例患者I~II级，4例患者II~III级，2例患者为IV~V级[3]。对于常规开颅手术的26例对照组患者来说，其中进行骨瓣减压的患者包括21例，男性患者17例，女性患者9例。年龄在39~84岁，平均年龄为55.6岁。在手术之前进行GCS评分为5~14分，平均9.98分。血肿量为30~70 mL，平均50.04 mL。CT中线的偏移量为3~17 mm，平均为9.54 mm。在手术之前进行的侧肢体功能障碍为：肌力11例患者为0~I级，12例患者为II~III级，3例患者为IV~V级。
1.2 手术方式
1.2.1 术前麻醉 患者在手术之前均应用气管插管进行全身麻醉。
1.2.2 手术方式 在锁孔手术组进行治疗时，可按照的手术前CT在距离血肿做紧的体表处做4.5 cm的直切口，再应用电钻和铣刀作一个3 cm直径的小骨窗，C形切开硬膜牵开，保持与重要功能区的距离在穿刺确认血肿后在显微镜下的切开2 cm的皮层，选择在侧裂后进入，应用自动牵开器牵开。采用细吸引器消除血肿，可在显微镜中，观察血肿的残腔，防止有残留的血肿。如果豆纹动脉或其分支出血现象应利用双极电止血。在手术完毕之后，应及时缝合的硬膜，一般不会应用引流管，比如在血肿破人脑室铸形，应在按照血肿进入脑室的方式对脑室内的积血进行清除，有必要时可放置脑室外引流管。对于对对照组来说，患者均应用较为传统的骨瓣开颅手术，在显微镜下清除血肿，止血。
1.3 疗效标准
在手术出院6个月后进行随访，通过患者的日常生活能力（ADL）进行分级：ADL1表示患者能够进行社会活动；ADL2表示患者能够独立进行家庭活动；ADL3表示患者通过家属搀扶可行走；ADL4表示患者卧床不起，但意识清醒；ADL5表示患者为植物生存状态。其中ADL1~3表示患者疗效较好。
1.4 统计方法
该组研究患者中，均采用spss 13.0软件进行统计学分析。对于计量资料都应用均数±标准差（x±s）表示。两组间进行比较应用t检测，计数资料使用百分率，两组间的比较应用χ2进行检验。
2 结果
2.1 手术效果
对于52例患者来说，在进行手术之后的1 d对头颅进行复查。锁孔组中：23例患者血肿清除较为满意，其中血残余量＜10 mL；1例患者血肿残留，残余血肿为10~30 mL；2例患者手术后再出血，血肿＞30 mL，其中1例患者在原切口处再次进行锁孔手术，1例患者改为开颅手术并进行去骨瓣减压，患者均痊愈之后出院。在手术后1 d内，对患者CT中线移位回复进行复查为2~10 mm。在手术后3 d内进行GCS评分，分数提高1~5分。住院时间为11~43 d。出院时的GCS评分有22例患者均提高至（13±1.2）分，对侧下肢肢体的肌力提高0~3分[4]。手术出血量为200~500 mL，平均出血量为(287.3±99.85) mL，并在围手术期间不需要输血。
对于开颅对照组来说，18例患者续重清除比价满意，其中血残余量＜10 mL。3例患者血肿残留，残余血肿为10~30 mL。其中3例患者手术后再出血，血肿＞30 mL，其中1例患者在原切口处再次进行手术，1例患者痊愈出院，1例患者重度残疾。2例患者放弃治疗，其中1例患者死亡，1例患者植物生存[5]。在手术后1 d内，对患者CT中线移位回复进行复查为1~11 mm。在手术后3 d内进行GCS评分，分数提高0~5分。住院时间为17~92天。出院时的GCS评分有20例患者均提高至（13±1.2）分，对侧下肢肢体的肌力提高0~3分。手术出血量为300~1 600 mL，并在围手术期间23例患者输血为200~800 mL[6]。见表1，表2。
有以上数据可知在锁孔治疗组中，其手术出血量，输血量以及住院时间比常规开颅组低，通过统计学分析各项指标差异有统计学意义，且P<0.05[7]。
2.2 疗效比较
3 讨论
自发性脑出血的病因主要为高血压，大约1/3的高血压患者都会发生脑出血。高血压疾病严重威胁着人类身体健康，因此对其治疗方式也不断受到重视。在该组中，1/3患者否认自身患有高血压，其中有部分患者由于自我保护意识比较差，不能够及早对高血压进行规范治疗，结果造成患者高血压脑出血的发病率，病死率以及残疾率不断上升。
“锁孔手术”理念是在1999年正式引进国内的，通过锁孔手术治疗高血压脑出血等疾病取得了良好效果。“锁孔”手术具有切口小，创伤轻的特点，可按照在体表上病灶的具体投影特点，在将已经暴露的空间和生理腔间隙充分利用起来，对手术切口和入路进行设计。再利用娴熟的手术方式，一方面对病灶进行清除，另一方面保护正常的组织[8]。“锁孔”手术为高血压脑出血等疾病的治疗提供了一种可靠有效的方法。在本组研究中，可通过“锁孔”手术降低患者在手术期间的出血量，也降低了手术期间的出血量，能够进一步缩短患者住院的时间。近年来，根据陈坚报道，通过“锁孔”手术对24例高血压脑壳核区血肿患者进行治疗，患者生活自理与回归社会的比值为84.5%（11/13）。根据李爱华等报道，进行微创颅内血肿清除手术治疗组的病死率为14.3%，单纯进行内科保守治疗的对照组病死率为34.4%。并通过6个月手术随访，治疗组生存良好率为80.4%，对照组的生存良好率为52.5%。总而言之，进行“锁孔”微创手术可提高患者的治愈率，降低并发症的发生率及患者病死率。
目前，随着CT的广泛应用，显微外科和立体定位技术不断发展，手术更加安全，减少了对正常组织的损伤。锁孔手术并非适合全部患者，尤其对于年龄较大的患者以及难以进行开颅手术的患者，但是有存在一定的局限性，由于骨窗较小，脑疝患者不宜进行。此外手术期间显微镜操作技术需要经过很长时间才能到达理想水平，操作不熟练可能会造成脑组织引起的医源性脑损伤。高血压脑出血多发于老年人，通常还会合并心，肾等器官的损害。老年患者应急能力以及机体抵抗力较差，对于手术时间长，创伤大的骨瓣开颅手术的耐受性较差。通过“锁孔”微创手术的入路较快，并且手术出血较少，不需要大量输血，进一步缩短了患者住院时间，提高患者的治愈率，有效的降低并发症的发生率及患者病死率。
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（收稿日期：2014-03-30）