卢仲烨1 赵正东2 徐 鹏1
1.中国人民解放军第403医院综合外科，辽宁大连 160000；2.大连医科大学附属第二医院普外科，辽宁大连 116027
[摘要] 目的 总结腹腔镜胆囊切除术并发症的临床处理办法和预防措施。方法 回顾分析自2010年12月—2013年12月期间该院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者145例。结果 145例患者中，发生并发症的患者共有22例。其中胆总管损伤7例，胆漏5例，腹腔出血4例，术后切口感染3例，腹腔残留结石3例。22例发生并发症患者均得到及时的发现和治疗。结论 手术前的充分准备，手术中的熟练细心操作，手术后的认真观察和优质护理能有效减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。
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关键词 ] 腹腔镜；胆囊切除术；并发症；胆总管损伤
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0145-02
[作者简介] 卢仲烨（1979-），男，辽宁凌源人，本科，研究方向：普通外科学，普外科主治医师，中国人民解放军第403医院综合外科。
目前，胆囊疾病在腹部外科疾病中所占比例急剧上升，虽然单纯性胆囊炎的发病率明显下降，但是胆囊结石和胆固醇性息肉的发病率明显上升，胆固醇的代谢异常是胆囊结石主要诱因[1]。治疗胆囊疾病的主要方法是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），腹腔镜胆囊切除术相对于传统的开腹胆囊切除术来说创口小、出血少、并发症少、患者恢复速度快。胆囊切除手术在腹腔镜直视下开展，可以清楚地观察胆囊表面、周围组织，而且不伤人体。研究发现，胆囊壁厚度、胆囊与周围脏器粘连、Calot三角粘连与腹腔镜胆囊切除术手术并发症的发生有密切关系[2]。回顾分析自2010年12月—2013年12月期间该院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者145例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾分析该院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者145例。患者年龄分布26～71岁，平均年龄（48.36±4.26）岁；男性82例，女性63例。所有患者经彩超或CT扫描,明确病灶部位以及大小和性质。145例腹腔镜胆囊切除术患者，其中123例患者经手术后治愈，22例患者出现并发症。胆总管损伤7例，胆漏5例，腹腔出血4例，术后切口感染3例，腹腔残留结石3例。
1.2 腹腔镜胆囊切除术
手术前对患者进行常规检查，包括血常规、血糖、心电图和双肾B超等。患者保持仰卧位,使患者头高足低。采用三孔法或四孔法，在气内麻下建立二氧化碳气腹，在脐下、剑突下和右肋缘下穿刺3~4个小孔，并插入套鞘构成腹部和外界的通道。剪断胆囊管和胆囊动脉后剥离胆囊床。手术后彻底止血，视情置T型引流管。
1.3 并发症处理和分析
1.3.1 胆总管损伤 医师及时发现7例胆总管损伤，3例患者采用T型管支架引流，半年后拔管，患者均愈合良好，另外4例患者需中转剖腹进行胆总管吻合术。胆总管损伤是腹腔镜胆囊切除手术中比较常见的严重并发症。胆总管管损伤常出现于胆囊管与胆总管交界处，主要诱因是炎症粘连或解剖异常在分离过程中损伤，其次是胆囊管增粗或胆囊萎缩等。最严重的胆管损伤是胆总管、肝总管的横断损伤。胆总管损伤主要是人为操作不当所致，要规避胆总管损伤就要加强医师的操作技术。在分离胆囊三角时要尽量贴近胆囊壁，确定胆囊 - 胆总管 - 肝总管的位置后再切断胆囊。钝性分离胆囊三角区，尽量少分离组织。手术中可能会渗漏出的血液儿导致视野不清晰，出血影响手术视野。一般情况下的出血或渗血可经反复冲洗止血，尽量避免电凝止血，以免电热反应导致胆总管损伤；当怀疑有胆囊动脉时要用钛夹避免钩破胆囊动脉致出血。对于胆囊三角间隙小或炎症较重患者，应考虑从胆囊底部逆行分离。到胆囊管时再辨认胆囊管与胆总管关系后再结扎切断。另外，在视野条件满足的情况下，可以利用双手形成反张力逐步分离胆囊三角，实在无法分离胆囊三角则要及时中转剖腹手术。
1.3.2 胆漏 使患者转换右侧卧位。给予抗生素治疗和输液维持水盐平衡、酸碱平衡等。该研究发生胆漏的5例患者均采用引流管引流胆汁，拔出T管后在B超引导下重新穿刺并置管引流胆汁。胆漏的原因有很多如结扎胆管创面不牢，T 管放置不严密等。该5例患者均在手术后1周内发现胆漏，其中3例是由于T管固定和缝合不当，患者剧烈运动（如咳嗽）后，发生位置变化，从而发生胆漏。另外2例患者使由于医师手术不慎损伤肝副管未能及时发现所致的。胆漏一般会在手术后第3天发现，因腹腔引流量> 100 mL就很可能会出现胆漏的情况，护理人员通常会注意到的。避免胆漏的发生主要靠医师的技术。手术时避免损伤胆囊管和肝副管，上钛夹时尽量游离胆囊管，靠近胆囊端剪断胆囊管，保留足够长的胆囊残端以方便缝合，不要追求速度。短粗的胆囊管和炎症水肿期的胆囊管可在必要时丝线结扎或缝扎。胆漏的保守治疗可以留置腹腔引流管，严重时可做经内窥镜行鼻胆引流或开腹引流[3]。
1.3.3腹腔出血 此腹腔镜胆囊切除术研究有4例患者发生腹腔出血。4例患者中有3名患者需中转开腹手术，剩余的1例患者待胆囊切除后再重新分离组织。腹腔出血往往是腹腔镜中转开腹手术的原因。诱发腹腔出血的原因也有很多，如胆囊炎症重,、胆囊床出、组织血管脆和凝血功能障碍等。3名中转开腹手术的患者是均是因炎症还没完全消除，胆囊周围还有水肿，在分离粘连及胆囊床时创面渗血。腹腔镜胆囊切除术的止血方法有钛夹、电灼或激光。腹腔出血往往发生在胆囊炎症重、水肿明显的患者身上。由于医师过于自信，盲目解剖导致出血，继而视野不清，无法继续腹腔镜手术。对于有严重胆囊炎的患者，尽可能采取保守治疗，待患者的炎症消退后进行腹腔镜手术。进行常规的腹腔镜手术时，注意切断胆囊管时手术刀的位置和深度,切勿伤及胆囊动脉和其分支;若手术渗血多或止血不明显则可用纱布等进行局部压迫;手术中发生小血管出血可用电凝止血,若是大血管出血则采用钛夹处理;若发生胆囊床广泛渗血可反复电凝止血，止血无果要及时中转治疗。
1.3.4切口感染 此研究调查中，有3例患者出现切口感染，3例患者出现切口感染的原因不明。而造成切口感染的原因有结石残留于腹壁、胆囊破裂、胆汁污染切口、结石掉入腹腔和清洗液残留等。对3例患者加强抗感染处理和采用置放引流管处理后痊愈。在分破胆囊时可用胆囊套将胆囊包裹，使胆囊内的结石不残留于腹腔中。操作过程要遵守操作规范，注意无菌操作。手术后，患者出现持续性发热，但腹腔、胸腔内未查到原因，应考虑切口感染。
1.3.5腹腔残留结石 如上所述，在腹腔镜胆囊切术进行胆囊分破时，有胆囊结石分散于腹腔中，部分直径较大的结石，医师用取石钳直接取出。对于零散细小，无法辨别的结石则采用药物治疗。3例患者均经过取石钳取石后，术后用药将结石排出。另外，有可能存在胆囊切除术中不慎将结石挤进了胆总管。研究指出胆囊切除术中胆囊分破、钳夹胆囊侧胆囊管的钛铗碰落、自腹壁戳孔取出时用力撕破或胆囊取出时因戳孔过小扩开时刺破是胆囊切除术中结石漏入腹腔的主要原因[4]。上述的切口感染可能由于腹腔残留结石所致。规避腹腔残留结石，可以使用上述的胆囊套，另外要保留好囊管残端的长度。胆囊管残端长度不仅与手术缝合有关，而且还与腹腔残留结石有联系。
1.4 统计方法
计数资料用%表示，用χ2检验；计量数据均以均值±标准差表示，用t检验，用spss 19.0进行统计学分析。
2 结果
145例患者中，发生并发症的患者共有22例。其中胆总管损伤7例（4.83%），胆漏5例（3.45%），腹腔出血4例（2.76%），术后切口感染3例（2.07%），腹腔残留结石3例（2.07%），并发症发生率为15.17%。7例发生并发症的患者需中转开腹手术治疗后痊愈，其余15例患者对症处理后痊愈，22例发生并发症患者均得到及时的发现和治疗。
3讨论
虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，已经成为了治疗胆囊病变的金标准，但是其随之而来并发症仍然是医学界的一大难题。关于这一难题，国内外已有诸多同类研究，但笔者通过查阅相关文献发现此类研究大都是建立在前置条件：并发症相对孤立上的。但经此研究发现各并发症是有一定联系的，如腹腔残留结石会导致切口感染、胆管残留足够长不仅有助于缝合，降低胆漏的风险，而且还可以预防腹腔残留结石、腹腔出血导致视野不清可能导致误伤胆总管,对不同部位的胆囊动脉出血采用不同的处理方法[5]。另外，胆管损伤仅有30%可以在手术中发现，这就对医护人员的职业素养提出了较高的要求，在本次回顾调查研究中虽没有一例病患是由于胆管损伤没有及时的发现或误判而发生并发症没有及时处理的事件，但并不代表其他调查研究甚至正式手术中就一定不会发生此类问题。未能及时发现的胆管损伤会造成胆漏等多种形式的其他并发症，不仅会对患者造成不可预知二次伤害，也会对其他并发症的处理产生极大的误导，为今后的救治工作增添阻碍。
经过此调查发现，145例患者中，发生并发症的患者共有22例。其中胆总管损伤7例，胆漏5例，腹腔出血4例，术后切口感染3例，腹腔残留结石3例。22例发生并发症患者均得到及时的发现和治疗。Ichiya T[6]等人的研究表明，腹腔镜胆囊切除术围手术期间加强护理和规范操作，可以有效降低并发症发生率，跟本研究结果相似，由此可见，很多并发症的是可以规避。并发症的发生主要与医生的操作技术有关，其次才是患者的体质。加强医师的操作技能是最有效的规避并发症的措施，医师要遵守操作流程，切勿过分自信，不要盲目进行手术。手术中若有异常情况要中转开腹手术时不要犹豫，但不建议腹腔残留结石中转开腹。另外也不能忽略优质的护理，腹腔镜胆囊切除术中给予全程优质护理可提高临床治疗效果,减轻患者焦虑和抑郁等负面情绪[7]。
总之，手术前的充分准备，手术中的熟练细心操作，手术后的认真观察和优质护理能有效避免腹腔镜胆囊切除术的并发症。
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参考文献]
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[6] Ichiya T， Maguchi H， Takahashi K， et al. Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries[J].J H epatobiliary Pancreat sci，2011，18（1）：81-86.
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（收稿日期：2014-09-18）