【摘要】 目的：探讨使用带线缝合锚钉手术治疗急性创伤性髌骨脱位的临床疗效及体会。方法：对20例（20个膝，试验组）的急性创伤性髌骨脱位（为单纯脱位，不合并骨软骨骨折、半月板损伤、交叉韧带损伤等）患者，采用膝关节镜进行镜下诊断、关节腔清理、髌外侧支持带松解、小切口髌内侧支持带及关节囊带线锚钉缝合修补紧缩术，观察早期临床疗效，以Lysholm评分评价比较手术前后膝关节功能，并与既往使用传统缝合修复方法对照组（20例，20个膝）在手术时间、手术出血量、术后恢复正常膝关节活动度时间、术后恢复负重屈膝深蹲时间、术后恢复正常跑步锻炼时间及术后2、4、6、8周Lysholm平均评分进行比较。结果：20例患者（20个膝）均获得随访，随访时间4～31个月，平均15个月。所有患者均无膝前疼痛、弹响，无复发性脱位，膝关节活动度均恢复正常，试验组和对照组手术时间、手术出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后恢复正常膝关节活动度时间、术后恢复负重屈膝深蹲时间、术后恢复正常跑步锻炼时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组Lysholm平均评分（96.7±2.0）分，与对照组的（85.9±2.0）分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；复查X线片或CT片，所有患者均复位良好，带线锚钉均无松动、松脱、断裂。结论：使用带线缝合锚钉手术治疗急性创伤性髌骨脱位，由于关节镜手术创伤小，且复位固定更牢固，早期加强膝关节肌力和关节活动度练习，减少了并发症，缩短了康复期，取得了良好的可靠的早期临床疗效，恢复了日常工作、体育锻炼、学习，远期效果有待进一步随诊观察。
【关键词】 缝合锚； 髌骨脱位； 关节镜； 膝关节
中图分类号 R684 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）25-0005-04
【Abstract】 Objective：To explore the effect and experience of line suture anchor nail surgery in the treatment of acute traumatic patellar dislocation.Method：20 cases（20 knee，the experimental group） of acute traumatic patellar dislocation（for pure dislocation，not cartilage fracture，meniscus injury，cruciate ligament damage，etc.），patients with the arthroscopic microscopic diagnosis，articular cavity cleaning，lateral patellar retinaculum release，with small incision mediopatellar support and joint capsule line suture anchor nail repair，tightening，to observe the early clinical curative effect，with Lysholm score evaluation was knee joint function before and after operation，and always using traditional suture repair methods in the control group（20 cases，20 knee） in operation time，blood loss，postoperative recovery normal knee joint mobility postoperative recovery time of knees squats，returned to normal after running time，and after 2，4，6，8 weeks Lysholm the mean score were compared.Result：20 cases（20 knee） were for follow-up，follow-up of 4-31 months，an average of 15 months.Before all of the patients had no knee pain，elastic ring，no recurrent dislocation of the knee joint motion were back to normal，the experimental group and the control group in operation time，surgical blood loss，there were no statistical significance（P>0.05），postoperative recovery time normal knee joint mobility，postoperative recovery time of knees squats，returned to normal after running time there was statistical significance（P<0.05）.Lysholm mean score was （96.7±2.0），compared with the control group was （85.9±2.0），the difference was statistically significant（P<0.05）.Review of X-ray or CT pills，all patients were reset was good，with wire anchors were not loose or broken.Conclusion：Line suture anchor nail surgery in the treatment of acute traumatic patellar dislocation，as small arthroscopic surgery，trauma，and reset fixed firmer，early exercise，strengthening the knee muscle strength and joint mobility reduce complications，can short the recovery period，achieve a good reliable early clinical curative effect，restore the daily work，exercise，learning，long-term effect remains to be further follow-up observation. 【Key words】 Suture anchor； Patellar dislocation； Arthroscopy； Knee
First-author’s address：Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Dongguan 523013，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.25.003
急性创伤性髌骨脱位是一种青少年常见的膝关节损伤性疾病，即髌骨的后关节面与股骨下端两髁之间的关节面发生移位，常见于青少年，也见于膝关节解剖结构异常者[1]。其主要原因为髌内侧支持带的薄弱、松弛及撕裂，髌内侧支持带的紧缩是纠正髌骨脱位的关键。研究表明，髌外侧支持带的松解对髌骨的稳定性仅起到次要作用，而髌内侧支持带的紧缩和加强才具有决定性的作用。手术治疗的方法包括髌外侧支持带松解、髌内侧支持带缝合紧缩、胫骨结节内移等。2013年1月-2015年3月，笔者所在医院对20例（20个膝）的急性创伤性髌骨脱位患者，采用膝关节镜进行镜下诊断、关节腔清理、髌外侧支持带松解、髌内侧支持带及关节囊带线锚钉缝合修补紧缩，取得可靠及良好的近期效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取40例（40个膝）急性创伤性髌骨脱位患者（单纯脱位，不合并骨软骨骨折、半月板损伤、交叉韧带损伤等）为研究对象，其中男29例，女11例；年龄11～26岁，平均17岁；左膝19例，右膝21例；致伤原因：车祸伤22例，运动伤18例，病程时间15 min～2 h。术前检查：40例患者均存在关节肿痛、髌内侧压痛明显，浮髌试验（+），脱位恐惧试验（+），膝关节屈伸活动明显受限。术前均行膝关节正侧位X线、CT及MRI检查，未发现骨折、骨软骨损伤、半月板损伤、交叉韧带损伤，股骨髁间滑车无发育异常。纳入标准：（1）经临床检查确诊为急性创伤性髌骨脱位者；（2）手术耐受性好者；（3）同意本次研究方案者。排除标准：（1）临床依从性差者；（2）严重溶血、凝血功能障碍者。经笔者所在医院伦理委员会批准和征得患者知情同意下由临床医师采取随机数字表法分为试验组和对照组，各20例，两组患者性别、年龄、病症类型、膝伤部位、致伤原因、病程时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 试验组采用带线缝合锚钉手术治疗，其实施步骤如下：首先关节镜检。镜下检查关节腔积血25～40 ml，髌内侧支持带均存在不同程度的裂伤，伸屈膝关节镜下动态观察见髌骨向外侧偏移。其次镜下手术：（1）清除关节腔积血；（2）髌外侧支持带松解术：将关节镜从前内侧入口置入监视，在前外侧入口置入射频等离子刀，于髌骨外上方穿入一枚针头作为标志，由近端向远端行髌外侧支持带松解，切断外侧支持带纤维，直至皮下脂肪外露，且操作中不断用手指向内侧推移髌骨，检查其内外侧活动度；（3）髌内侧支持带及关节囊带线锚钉缝合修补紧缩术：取髌内侧（距髌骨内侧缘约1 cm）纵形切口长2～3 cm，逐层切开至关节囊，于髌骨中部内侧缘拧入一枚5.0 mm Twinfix带线锚钉（施乐辉公司生产），穿线缝合关节囊和髌内测支持带，一根线由中部向近端缝合，另一根线由中部向远端缝合，最后均回到中部打结，一开始先不打结，调整髌内侧的张力，镜下动态观察伸屈膝关节，髌骨均复位及恢复正常运动轨迹时的张力为最适合，此时打结固定。C臂透视示锚钉位置良好，冲洗关节腔，吸去碎屑，结束手术，不放置橡胶引流管，术后膝关节无需制动。
对照组采用传统缝合修复治疗，首先清除关节腔积血，将关节镜从前内侧入口置入监视，在前外侧入口置入射频等离子刀，于髌骨外上方穿入一枚针头作为标志，由近端向远端行髌外侧支持带松解，切断外侧支持带纤维，直至皮下脂肪外露。取髌内侧（距髌骨内侧缘约1 cm）纵形切口长2～3 cm，逐层切开至关节囊，使用可吸收线重叠缝合紧缩关节囊及髌内侧支持带，镜下动态观察伸屈膝关节，髌骨均复位及恢复正常运动轨迹，冲洗关节腔，吸去碎屑，结束手术。
1.2.2 术后康复 麻醉过后即开始股四头肌等长收缩练习，术后第1天开始进行肌力训练，以直腿抬高训练+踝泵训练锻炼下肢肌肉力量，根据患者身体情况每天进行20～30组，每组30次，并开始行内推髌骨练习，每组10次，每天10组。患者术后第2天开始膝关节活动度训练，定期复查X线或CT，进行康复评定及指导。
1.3 观察指标
本次研究中两组患者临床观察指标为：手术时间、手术出血量、术后恢复正常膝关节活动度时间、术后恢复负重屈膝深蹲时间、术后恢复正常跑步锻炼时间、Lysholm平均评分。其中Lysholm平均评分采用Lysholm等制定的Lysholm膝关节评分量表进行测定，共计8个问题，总分为100分，得分越高表明术后膝关节功能恢复效果越理想。
1.4 统计学处理
采用spss 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40例患者（40个膝）均获得随访，随访时间4～31个月，平均15个月。所有患者均无膝前疼痛、弹响，无复发性脱位，膝关节活动度均恢复正常。试验组和对照组手术时间、手术出血量比较，差异均无统计学差异（P>0.05）。两组术后恢复正常膝关节活动度时间、术后恢复负重屈膝深蹲时间、术后恢复正常跑步锻炼时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组Lysholm平均评分为（96.7±2.0）分，与对照组的（85.9±2.0）分相比较，差异有统计学意义（P<0.05）；复查X线片或CT片示，所有患者均复位良好，带线锚钉均无松动、松脱、断裂。详见表1。3 讨论
急性髌骨脱位主要由外源性暴力因素引起，在所有膝关节创伤病种中，发生率为30%，好发年龄大多为10～20岁，是导致膝关节不稳定，影响关节功能的重要因素，其治疗方案的选择仍存在争议[2-3]。对于急性创伤性髌骨脱位，采取手术治疗的目的是尽可能恢复髌骨侧方软组织在动态中的平衡和膝关节力线，配合早期合理的康复训练，尽早恢复患者的日常生活和体育活动，防止复发性脱位。
3.1 急性创伤性髌骨脱位的诊断
急性创伤性髌骨脱位多见于青少年和年轻女性，多由于间接暴力引起，一般发生在运动过程中，患者常诉在突然屈膝过程中髌骨向外滑脱，疼痛剧烈，无法负重而摔倒，伸膝或用手帮助复位，因此患者来就诊时多数已经复位。急性创伤性髌骨脱位的诊断主要是根据患者的外伤史、病史、症状及体征，而非脱位的放射学检查结果，大多数患者既往在负重屈膝、下蹲或跑步时有不同程度的膝前疼痛。影像学检查如CT和MRI可以初步发现和诊断关节腔积血、髌骨及股骨软骨损伤、骨挫伤，并可以观察到髌内侧支持结构的撕裂。通过关节镜检术可发现关节内积血、游离体软骨碎片、髌骨向外侧半脱位以及软骨损伤与骨折。根据髌骨脱位和自行复位的机制，撞击多发生在髌骨内侧关节面和股骨外侧髁[4]。
3.2 手术指征的选择
对于急性创伤性髌骨脱位，传统多采用保守治疗，包括石膏、支具、小夹板等，将患膝固定于伸直位4～6周制动，但脱位容易复发，最终发展成复发性髌骨脱位，形成骨性关节炎。大多数学者认为存在解剖异常者和年轻患者更容易复发。因此，保守治疗的总体效果并不令人满意，应寻求手术治疗，但由于是初次脱位，大多数患者不能接受开放手术治疗。现今几乎均选择关节镜下手术，具有创伤小、手术操作简便、并发症少、恢复快等优点，在关节镜监视下松解髌外侧支持带，同时联合髌内侧支持带紧缩缝合，解决髌骨内外侧软组织力量平衡问题[5]。在急性期通过缝合撕裂的髌内侧支持带和内侧稳定结构可以促进其愈合，以防发展成复发性髌骨脱位。
3.3 手术方法的探讨
第一步是一般关节镜下的常规手术操作，如清除关节腔积血、软骨面修整等。第二步是关节镜下髌外侧支持带松解术，笔者采用射频等离子刀进行此操作，具有出血少、松解充分、术后软组织肿胀较轻等优点。第三步是髌内侧支持带及关节囊的缝合修补紧缩术，笔者采用5.0 mm Twinfix带线锚钉（施乐辉公司），其固定原理在于通过拉紧缝线使软组织固定于骨表面，也即重建骨与软组织的连接。于髌骨中部内侧缘拧入，穿线缝合关节囊及髌内测支持带，一根线由中部向近端缝合，另一根线由中部向远端缝合，最后均回到中部打结，一开始先不打结，调整髌内侧的张力，镜下动态观察伸屈膝关节，髌骨均复位及恢复正常运动轨迹时的张力为最适合，此时打结固定。髌内侧结构的紧缩并不是越紧越好，内侧张力过大则会造成屈膝障碍、疼痛明显，因此只要调整使髌骨恢复正常运动轨迹即可。传统的可吸收缝线缝合修补紧缩术有如下缺点：急性期髌内侧支持带、关节囊水肿，组织脆弱，打结时部分张力过大，要就无法有效复位，如果勉强复位打结，组织承受较大的张力及切割力，不但影响其愈合，还会导致疼痛，影响早期积极的伸屈膝功能锻炼。使用带线锚钉缝合修补紧缩髌内侧支持带及关节囊有如下优点：（1）锚线的强度超过一般的缝合线，Robert等[6]比较了螺钉与锚线的力学特性，结果发现两者强度差异无统计学意义（P>0.05），足够支持患者术后早期在不负重条件下进行膝关节康复训练。由于急性期髌内侧结构的撕裂缘充血水肿，一般的缝线容易切割造成进一步撕裂或用力过度打结造成缝线断裂。（2）通过带线锚钉缝合修补使髌骨内侧稳定结构形成牢固的骨-软组织复合体，其牢固及稳定程度超过既往所有的缝合紧缩方法，而且减小软组织应力，术后早期即可进行积极的康复训练，促进功能恢复。（3）锚钉与周围软组织不接触，最大限度减少了内植物对周围软组织的刺激。
本次研究中，试验组患者通过使用带线缝合锚钉手术治疗急性创伤性髌骨脱位，结果发现在常规指标（手术时间、手术出血量）与对照组并不存在明显差异，但是在Lysholm平均评分上，试验组为（96.7±2.0）分，明显高于对照组的（85.9±2.0）分（P<0.05）。且试验组患者术后恢复正常膝关节活动度时间（17.5±2.5）d、术后恢复负重屈膝深蹲时间（25.0±2.0）d、术后恢复正常跑步锻炼时间（34.5±2.5）d，均短于对照组的（25.0±2.0）、（32.0±2.5）、（40.0±3.0）d（P<0.05），结果表明此种治疗方案的临床疗效更佳。国内学者潘承波[7]同样在复发性髌骨脱位患者临床治疗中行改良单骨道技术双束重建内侧髌股韧带联合关节镜下髌骨外侧支持带松解加胫骨结节内移治疗，结果发现患者切口愈合情况良好，髌骨稳定性显著提高，Lysholm和Kujala评分均明显增长，证实了该种治疗方案能够取得良好的治疗效果。在与国内外既有研究成果进行相互印证之后，本次研究认为带线缝合锚钉手术在急性创伤性髌骨脱位治疗中疗效切确，能够符合患者治疗需求，应用价值较高。然而，此次研究同样存在者不足之处，即缺乏对锚钉进钉点生物力学的相关分析，远期效果有待进一步观察，希望能够引起其他学者关注，以此来进一步完善研究成果，推动临床工作向前有序发展。
综上所述，本次研究最终认定，关节镜下髌外侧支持带松解、髌内侧支持带及关节囊带线锚钉缝合修补紧缩术治疗急性创伤性髌骨脱位，具有创伤小、固定可靠、术后患者能够早期进行功能锻炼等优点，值得在今后临床工作中推广使用。
参考文献
[1] Diego Costa Astur，Rodrigo Schueda Bier，Marco Antonio Schueda，et al. Use of computed tomography to determine the risk of patellar dislocation in 921 patients with patellar instability[J].Open Access Journal of Sports Medicine，2015，15（default）：55-62.
